HIV 乙肝带原：谈鸡尾酒疗法选择

案例：阿诚去年诊断HIV感染，因为今年8月CD4降到360，遵照医生建议要开始服用鸡尾酒疗法。在选择药物方面，阿诚该注意什么呢?

「惠立妥速汰滋」同时对付HIV和乙肝

遇到HIV 乙肝带原的感染者，医生最不需要伤脑筋。因为可以同时对付HIV和乙肝病毒的，只有开惠立妥、速汰滋这两种药，而这两种药相当安全、使用经验也很广泛，所以这惠立妥、速汰滋，可以说是HIV 乙肝的「治疗基本款」，然后再挑选第三种药来配基本款就好。。

乙肝病毒也会出现抗药性

为何需要两种药来对付B肝呢? 因为B肝病毒在治疗当中也可能产生抗药性。如果只使用速汰滋来治疗乙肝，治疗两年约有40%的患者B肝病毒对速汰滋出现抗药性，治疗超过四年约有90%的患者乙肝病毒对速汰滋出现抗药性，显示单独使用速汰滋，非常容易导致乙肝治疗失败。因此美国的HIV治疗指引就建议，HIV 乙肝病毒的感染者，鸡尾酒疗法最好选择两种对HIV和乙肝病毒都有效的药物，例如惠立妥速汰滋，以免出现乙肝肝炎病毒抗药性。

惠立妥比速汰滋对乙肝更够力

今年最新的一些研究显示，惠立妥可能远比速汰滋更罩得住乙肝病毒，甚至光靠惠立妥对乙肝就够了，不需要速汰滋。

(1) 今年8月发表在肝脏学期刊 () 的研究显示，单独使用惠立妥治疗乙肝的患者们，追踪六年或六年以上，并无任何患者的B肝病毒对惠立妥出现抗药性。

(2) 香港大学针对使用惠立妥治疗乙肝的患者追踪三年，发现93%的患者乙肝病毒控制良好，没有任何患者的乙肝病毒对惠立妥出现抗药性，而且分析发现，无论有没有合并使用速汰滋，都不影响乙肝的治疗结果。

(3) 跨国针对HIV 乙肝感染者的研究显示，使用惠立妥的患者，86%在治疗三年时乙肝病毒控制良好，合并速汰滋的患者，治疗结果并未更好。

这些研究可能改写将来的HIV治疗指引，改成「治疗乙肝只要惠立妥就够了」。即便如此，治疗HIV仍然需要三种药物成分才够，光有惠立妥对HIV是不够的。速汰滋安全又方便，价格也不贵，因此惠立妥速汰滋，这样一箭双雕的选择，应该仍会被推荐使用。

惠立妥速汰滋，那第三种药呢?

含有惠立妥速汰滋的处方组合有以下两种，是医生可以直接开立，不需事前申请的：(1) 惠立妥速汰滋卫滋；(2) 惠立妥速汰滋希宁。选卫滋还是希宁呢? 以下是主要的考虑：

(1) 卫滋 — 主要副作用是肝炎，发生机率约1%，服药前男性CD4>400、女性CD4>250是高危险群，不建议使用卫滋。如果服药前肝功能已经异常，也建议避开卫滋。第二周（特别是服药第9至11天）有大约10%的机率，手脚或躯干出现过敏红疹往全身扩散，如果继续服药，可能全身如烫伤般严重脱皮、五官黏膜破损，以及发烧，这叫做「史蒂芬-强生症候群」。因此只要在服药第9至11天发现身上有红疹，就应该立刻跟个管师或医师联络，以决定是否继续服药，或是依医生指示停药观察。

(2) 希宁 — 主要副作用是头晕，发生机率约50%。大部分患者服用希宁的前三天，都会出现头晕，但是几乎都会逐日改善，一周左右就缓解或适应了。第二周（特别是服药第9至11天）有大约六分之一的机率，手脚或躯干出现过敏红疹往全身扩散，但「史蒂芬-强生症候群」在希宁很罕见，因此是比卫滋相对安全许多的药物。服用希宁可能对于睡眠有些影响，可参考「希宁和睡眠」一文。

如果卫滋、希宁都不适合，或是服用出现肝炎、过敏等副作用，医生可以申请用其他药物来搭配惠立妥速汰滋，例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、宜升瑞。其中要注意的是，因为惠立妥和瑞塔滋有交互作用，会降低瑞塔滋浓度，因此建议在刚开始服药的患者，选择瑞塔滋150毫克两颗，搭配诺亿亚，与惠立妥速汰滋一并服用。

其他保肝建议

(1) 酒会伤肝，最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中医师开立的中草药，请勿服用，以免伤肝。

(3) 一些号称保肝的健康食品，就算有卫生核准字号，也只是通过老鼠实验，没有人体试验，如果能通过人体试验，就不必说是食品，而是药物。既然只是食品，想要靠它们的广告效果去救肝、养肝，那就像候选人的政见，信不信由你。我自己不会花钱去买。

(4) 如果没有A型肝炎抗体，可以自费接种A肝疫苗，以预防感染A肝。

(5) 性行为全程使用保险套，可以预防自己因性行为感染到C型肝炎，也预防伴侣被你传染到B肝和HIV。

(6) 伴侣如果没有乙型肝炎抗体，可以自费接种B型肝炎疫苗，以预防被你传染乙肝。

跟医师讨论之后，阿诚开始服用惠立妥速汰滋希宁。服药第9天时，阿诚的左右手臂都出现红疹，虽然依医生指示服用抗过敏药（抗组织胺），隔天疹子仍然变多变红，而且扩散到大腿、肚子、前胸。因此医生决定立刻更换为惠立妥速汰滋瑞塔滋诺亿亚，换药之后，红疹不再增加，并在第三天全部消退。

阿诚持续服用惠立妥速汰滋瑞塔滋诺亿亚，预计一个月左右抽血检验，看CD4和病毒量是否如预期改善。