胰腺癌血管侵犯处理
胰腺癌预后较差，根治性手术是唯一可能的治愈方式，早期血管侵犯是制约完成手术切除的重要因素。对于交界可切除及局部进展期胰腺癌患者，联合血管切除可以提高切缘阴性率及改善生存获益，目前指南推荐行静脉切除，但动脉切除尚存争议。本文就目前胰腺手术中涉及的血管侵犯问题及相应处理措施作出讨论。
胰腺癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一，据 美国癌症协会统计，胰腺癌是美国癌症死亡的第三大原因，5年生存率只有13%，并且发病率呈逐年递增趋势[1]。外科手术是唯一可治愈胰腺癌的方式，但胰腺癌病程进展较快，常伴随早期浸润及转移。血管侵犯及解剖变异增加了手术难度并提高了术后并发症风险，对治疗策略及预后有着直接影响。如何妥善处理胰腺手术中的血管问题是临床医师需要考虑的重点。本文从血管侵犯对肿瘤的影响、静脉和动脉侵犯处理策略及新辅助治疗的影响等方面展开讨论。
1 血管侵犯对肿瘤影响
大多数胰腺癌患者早期无明显临床表现，50%的患者确诊时伴随远处转移失去手术机会，约35%处于局部进展期，仅有10%～20%患者初诊时符合切除条件[2]。评估手术切除的可行性主要依靠美国国家综合癌症网络( , NCCN)基于解剖学的分类标准[3]，根据肿瘤有无远处转移及主要血管有无侵犯和侵犯程度分为可切除胰腺癌( , RPC)、交界可切除胰腺癌( , BRPC)及局部进展期胰腺癌( , LAPC)。
在无远处转移，不伴有动静脉侵犯或侵犯血管可以切除并安全重建的情况下认为肿瘤可切除或交界可切除。虽然后续国际胰腺病学协会( of , IAP)及国际胰腺外科研究组( Study Group for , ISGPS)[4,5]对BRPC的定义补充了生物及条件因素，血管情况仍是影响肿瘤手术治疗的关键。R0(切缘>1 mm)切除对手术有着重要意义，与术后生存及复发密切相关[6]，这也是胰腺手术期间行血管切除的主要目的。但基于手术安全性的考虑，目前对不同血管侵犯的处理观念有所不同。
2 静脉侵犯处理
2.1 肠系膜上静脉-门静脉轴
肠系膜上静脉-门静脉( vein- vein, SMV-PV)轴浸润是BRPC及LAPC的常见现象，通常可以通过联合静脉切除进行治疗。最早是由Moore等[7]于1951年报道了第1例胰十二指肠切除术(omy, PD)联合肠系膜上静脉( vein, SMV)切除，现经过数十年发展，高容量中心的静脉切除手术安全性得到保证。多项研究报道，PD联合静脉切除与标准PD相比，围手术期并发症发生率及病死率相当[8,9,10,11]，但也有部分关于同期行静脉切除增加患者并发症风险的报道[12]。在SMV-PV轴受累的胰腺癌患者中行静脉切除有无生存获益目前尚不明确。一项纳入了19项研究共包括661例静脉切除和2 247例未行静脉切除患者的Meta分析表明，两组之间的总生存期没有差异[11]，但R0切除率更高[10,13]。2017年ISGPS专家共识推荐对存在SMV-PV轴受累并可重建的情况下直接进行手术切除，并将静脉切除术分为4种类型：1型为可直接缝合的部分静脉切除术(静脉成形术)；2型为需使用补片的部分静脉切除术；3型为节段切除术直接端端吻合；4型为节段切除术使用移植物吻合，有2个吻合口[5]。
血管切除之后重建主要取决于侵犯位置及切除的长度，行部分切除术患者可直接缝合或通过壁腹膜或牛心包移植物[14]补片重建管壁。门静脉( vein, PV)及SMV对可切除长度耐受不同，PV节段切除长度5 cm之内可做端端吻合，SMV可耐受长度较短，约3 cm。为了进一步保证无张力吻合的效果，可适当游离肠系膜根部。有研究报道，通过-操作游离右半结肠并将脏腹膜切开到韧带同时通过解剖肝镰状韧带、右冠状韧带和右三角韧带降低肝脏可以使切除长度超过5 cm的SMV-PV轴实现无张力端端吻合[15]。若切除长度较长难以无张力缝合时可使用移植物重建，常用自体血管(左肾静脉、脾静脉、颈内静脉、大隐静脉)、冻存血管、人工移植物(环状聚四氟乙烯)、肝镰状韧带以及壁层腹膜等。有研究报道，使用生殖静脉(右卵巢静脉[16]、性腺静脉[17])来实现静脉重建，具体选择方式依靠可用性(获取长度及难易程度)和血栓形成及感染风险来定。也有学者在尝试各种方法均无法完成重建时将SMV直接吻合至下腔静脉恢复肠道血液回流，这时应尽可能保留胃脾门静脉系统的向肝血流。
2.2 静脉重建相关并发症
PD联合静脉切除术后主要并发症有胰瘘、出血、胃瘫及门静脉血栓形成。多项研究表明，静脉切除不会增加围手术期的并发症发生率和病死率[8,9,10,11]。近期一项纳入2 265例患者中，694例接受PD联合静脉切除的单中心研究报告称：术后并发症发生率与重建类型相关，ISGPS 4型会增加术后胰瘘及门静脉血栓形成风险[18]；笔者认为，此种胰瘘发生率升高反映的是血管吻合口高危出血风险，除此之外不宜用此结果来评估手术方式如胰腺吻合的质量，正如笔者团队先前讨论分析当前胰瘘定义分级局限性的描述[19]。需要注意的是，4型静脉切除术移植物的选择是一个要重点考虑的问题，人工血管可能增加术后感染及出血风险。
在SMV-PV轴广泛离断尤其是交汇处节段性切除的情况下，脾静脉( vein, SV)及胃左静脉(Left vein, LGV)的引流会被破坏产生相应的临床并发症，如左侧的区域性门脉高压及胃静脉淤血。日本肝胆胰外科学会对536例接受SMV-PV轴切除术的PD患者进行随访分析发现，同时接受SV切除的患者患静脉曲张、出血及脾功能亢进引起的血小板减少症风险会升高[20]。为降低术后并发症发生率，理论上SMV-PV轴吻合后应对SV进行重建。如残端较长，可直接将SV与重建后的SMV-PV轴吻合；此外也可将SV与左肾静脉或下腔静脉直接或通过移植物吻合转流。若无法保留或重建SV，为降低门静脉压力及避免胃静脉淤血导致的梗死、穿孔等严重并发症，应尽可能保留LGV和胃短静脉，这对于接受全胰切除(Total , TP)联合脾切除的患者尤为重要。
3 动脉侵犯处理
动脉侵犯是肿瘤分期及评估患者能否行根治性手术的重要标准。既往累及动脉被认为是根治性手术禁忌而多进行姑息治疗，但有研究表明，接受动脉切除术的LAPC患者有生存优势[21]。等[22]也报道称，胰腺癌患者同期行动脉切除会增加并发症发生率及病死率，1年生存率较低，但与未行切除的患者相比有潜在的生存获益，这说明对接受动脉切除患者要严格权衡风险及获益。
3.1 肝动脉
肝动脉自腹腔干发出依次走形为肝总动脉( , CHA)、肝固有动脉( , PHA)以及分为肝左动脉(Left , LHA)及肝右动脉(Right , RHA)，易被胰颈部肿瘤进展侵犯。对于此类患者，为获得R0切缘需对侵犯动脉进行切除，侵犯长度较短可直接端端吻合，若考虑切除动脉部分较长无法做到无张力吻合则需使用移植物完成血管重建，常用自体动脉(如脾动脉、肠系膜下动脉、胃网膜右动脉)、自体静脉(如大隐静脉或肾静脉)、冻存血管或人工血管与血管断端或主动脉旁路移植。若患者腹腔干可保留，也可行脾动脉转位手术[23]单次动脉吻合，降低手术难度和风险。
肝动脉侵犯患者接受动脉切除与重建手术难度及风险较高，出血及血栓栓塞事件会影响肝脏血流带来肝脏缺血性并发症等问题，同时接受PD后位于胰肠吻合口周围的血管吻合口受引流胰酶影响出血及严重胰瘘发生率高。除肝动脉外，肝脏还可从其他结构(如膈动脉或异位肝动脉)接收动脉血流，长期的肿瘤压迫浸润和血管狭窄可促进侧支循环代偿。此时失去肝动脉血供，即使发生肝缺血梗死一般也不会致命，侧支动脉会促进肝功能恢复，这为肝动脉仅切除不重建提供了理论依据。但如果这种情况发生在PD之后，加上手术的双重打击会增加术后风险。笔者团队报道了1例LAPC行PD联合CHA切除不重建的成功病例[24]，通过术前介入栓塞CHA明确肝脏侧支血供及肝脏功能，成功做到在不重建CHA的情况下完成肿瘤根治性手术。国际上也有研究报道此类术式的安全性及有效性[25]，这为肝动脉侵犯患者治疗提供了一种新的思路。
3.2 腹腔干
一般腹腔干自腹主动脉发出后分为CHA、胃左动脉(Left , LGA)、脾动脉，供应肝区、胃区及脾区血流。腹腔干血管浸润常发生在胰腺体部肿瘤，目前远端胰体尾脾切除联合腹腔干切除作为改良版手术已成为治疗胰体部癌动脉浸润的标准术式。在腹腔干离断后，肠系膜上动脉( , SMA)可通过胰十二指肠动脉弓和胃十二指肠动脉( , GDA)逆向供应肝脏及胃区血流，所以术中需检测GDA血流供应确保手术安全性，但是需要指出的是，目前对于肝动脉血流正常值尚无定论，因此多为主观评估结果。为减少术后缺血性胃病的发生，应在尽可能保留LGA或者可能的情况下重建，常用的方法为结肠中动脉和LGA吻合[26]。
接受PD的患者有4%～11%可发现不同程度的腹腔干狭窄( axis , CAS)[27]，最常见原因为正中弓状韧带压迫，对这部分患者而言，动脉处理是一种需重点考虑的特殊情况。如前所述，腹腔血管复杂，肝、胃、脾除腹腔干外也可通过侧支血管从SMA获得丰富的动脉血供，最常见的是胰十二指肠动脉弓和胰背动脉。但PD或TP需常规离断GDA，在存在CAS的情况下有可能损伤侧支循环导致相关器官的缺血性并发症，所以对于接受PD手术患者术前CAS的识别尤为重要。在Al-等[28]报道数据中，回顾273例存在CAS的病例，仅91例(33.3%)患者记录了CAS；32例(11.7%)患者在手术前或手术期间发现CAS；59例(21.6%)患者在手术后才发现CAS；而严重的CAS与术后胰瘘及肝功能不全和胃脾并发症相关。目前常用治疗方法有手术松解正中弓状韧带，但效果不佳容易失败；术前介入往往因角度问题手术难以成功，且服用双联抗血小板药物对肿瘤根治性手术有影响；重建旁路移植是另外一种选择，但动脉位置较深，手术难度大，并发症风险高。对于侧支血供丰富且肿瘤尚未侵及主要侧支血管的患者，北京大学第三医院普通外科及其他机构尝试保留或切除重建GDA及其侧支血管以维持代偿血供[29]，该方法可降低复杂血管重建难度并减少术后并发症。
3.3 肠系膜上动脉
胰头钩突部分的晚期肿瘤可累及SMA，对伴有侵犯的患者可切除后端端吻合、重建和动脉剥离。同样地，吻合和重建方式主要取决于侵犯长度，预计切除较短的可不借助移植物，切除较长的可通过-操作或自体、异体或人工血管完成重建。但一般临床治疗中因手术风险较大，术后并发症发生率及病死率高[30]，很少进行SMA的血管切除。动脉剥离技术[31]是另一种有效清除动脉肿瘤组织的方法，其核心在于要将动脉受累和血管壁的实际浸润区分开。尤其是新辅助治疗( , NAT)后的肿瘤组织残余浸润通常仅限于周围神经纤维和结缔组织，血管壁本身不受影响[32]。外科医师可以通过解剖未受影响的动脉壁与肿瘤组织间隙来达到根治性切除。有研究表明，动脉剥离不会增加围手术期风险[31]，但因SMA环周存在自主神经纤维，过多的剥离会增加患者腹泻发生率[33]。
4 新辅助治疗的影响
除了对手术安全性的考虑，NAT的发展及客观效果也让外科医师重新思考血管侵犯问题。RPC首选根治性切除，但侵犯血管的BRPC和LAPC一般根治性切除率低，风险高，直接手术获益不大，多模式治疗联合血管切除可提高这类患者的长期生存率。荷兰一项Ⅲ期临床试验结果表明，NAT对于提高RPC和BRPC患者R0切除率和无病生存期有优势，病理性淋巴结、神经周围浸润和静脉浸润发生率显著降低[34]，并在长期结果中显示了总生存期获益[35]。目前ISGPS支持对交界性肿瘤进行静脉切除术而无需NAT，但一些多中心研究[36]及NCCN指南建议在手术切除前常规进行。NAT可以使肿瘤退缩降级并转化为可切除，缩小肿瘤浸润范围，降低了血管切除比例及风险。另一方面，NAT也为动脉侵犯的LAPC患者通过行动脉剥离在保留血管的同时完成根治性手术提供可能。
5 总结
血管侵犯是胰腺癌患者行根治性手术的一项制约因素，对疾病治疗方式及患者预后生存有重要影响。随着外科技术的进步与发展，血管切除已成为治疗交界可切除及局部进展期肿瘤的重要手段。但基于安全性和有效性考虑，血管切除常在大容量中心由具有丰富血管处理经验的医师完成，同时需要考虑针对需要行血管切除的患者的综合情况进行个体化处理。推荐静脉侵犯患者行血管切除联合根治性手术，动脉侵犯患者要严格筛选获益人群。目前多模式治疗及NAT发展为肿瘤治疗提供了更多的手段，也为根治性手术创造了更多机会，但治疗效果仍需要进一步的研究来探索验证。