【NEJM】新冠感染治疗趋于绝望之际，单抗鸡尾酒疗法显示肯定的疗效；但只有这类患者才有效！
关键词：COVID-19；治疗；希望
（图源：）
新冠病毒具有极强的传染性和高致死率，已经导致超过7,500万人感染COVID-19，其中166万9577人（2.2%）病死。
为了防治COVID-19，
人类已经穷尽了目前所能。
2020年12月18日，评论文章指出，2020年全世界发表的4%的论文为COVID-19研究；2020年全世界科学家发表的COVID-19论文到12月底可能达到20万。
其中最多的为流行病学文章（建模预测和干预方法），临床试验/观察性研究及检测方法。目前被引用最高的为1月金银潭医院的文章，目前已经被引用了19,841次。
如此多的研究，
找到治疗COVID-19的有效方法了吗？
1，对于危重症患者，找到的治疗方法是地塞米松。
这是中国从SARS治疗开始就在使用的糖皮质激素治疗，并最终由牛津大学使用科学严谨地方法验证有效。但因为糖皮质激素广泛而严重的副作用，所以使用范围有限。
特别需要注意的是，地塞米松只是降低病死比例；面对危重症COVID-19极高的病死率，地塞米松只是无奈且稍微有效的选择。
2，对于重症患者，目前美国批准的有效治疗方法是瑞德西韦。
这个曾经的神药，美国的研究显示有效，但正如我们在之前的分析中提到，为了统计学差异，也是够努力了。
而世界卫生组织（WHO）的研究和中国曹彬主研的临床试验（未完成入组），都显示无效。
到底是否有效？微微有效吧。
一个只能用于抢救，且副作用很多；另外一个微微有效（可能无效），难道就没有其他更好的治疗方法了吗？
有，但需要早治疗。
3，对于轻中症患者，则是单克隆抗体。
2020年12月17日，新英格兰医学杂志（NEJM）发表了再生元（）的REGN-COV2抗体鸡尾酒在门诊COVID-19病人的效果研究，显示可降低病毒载量。
这一结果与礼来公司的LY-类似。
（图源：NEJM杂志）
单克隆抗体REGN-COV2的临床前研究之前发表在了。
这项研究应用REGN-COV2对感染的恒河猴进行50mg/kg预防用药，发现REGN-COV2可以显著减少恒河猴上下呼吸道中的病毒载量。如果应用REGN-COV2治疗感染恒河猴，25和150mg/kg治疗剂量可以显著降低上下呼吸道的病毒载量，缓解肺部病理损伤。而如果给予仓鼠REGN-COV2预防性或治疗性抗体，应用3种剂量进行预防和治疗均可减少仓鼠体重减轻，而其中50mg/kg和5mg/kg可减少仓鼠的病毒载量。这篇文章应用两种动物模型进行了预防和治疗两种干预方法验证了REGN-COV2的显著体内治疗效果。
在NEJM新发表的论文中，这项双盲安慰剂对照的I至III期临床试验共入组了275名门诊COVID-19患者。
入组标准：
随机时3天内病毒检测阳性，随机时出现症状不超过7天。
研究发现，相比安慰剂组，REGN-COV2治疗组的病毒载量平均降低0.41-0.56 log10；在整个试验人群中，安慰剂组的6％患者和REGN-COV2治疗组的3％患者需要医学干预（治疗）。
在基线时血清抗体阴性的患者中，安慰剂组和治疗组需要医学干预的相应百分比分别为15％和6％。安慰剂组和治疗组的不良事件发生率相当。
这项研究说明抗体治疗对于轻症患者比较有效。
早期诊断和治疗，
尤为关键。
对于单克隆抗体治疗COVID-19的疗效，不得不谈带药王，美国总统川普。
川普曾经推荐了很多治疗，包括羟氯喹、消毒液和紫外线照射。
川普在竞选中讥笑对手拜登，说拜登防治新冠疫情竟然“将听科学家的！”。
但是，当川普自己感染了新冠病毒的时候，他第一时间应用的正是再生元公司的单抗鸡尾酒疗法，而那时该药还没有被批准，属于科学研究阶段；然后，川普住院应用了瑞德西韦；并在出院前打了一针地塞米松。
嚯嚯。
川普这个最反科学的总统，把科学家认为最有效的三个药用了一个遍。
真正的“反科学是工作，用科学是生活。”
当然是像川普总统一样：
早期应用单克隆抗体+抗病毒治疗。
我们在2月4日的推文中就已经明确无误地给出了这个方案。
加单克隆抗体的组合，很可能会是2019-nCoV感染者的理想疗法。
另外，要想对疾病产生最好疗效，需要患者及早就诊，尽早用药。
见：
因为像SARS和COVID-19这种典型的急性呼吸道传染病，病毒感染往往具有自限性，可能2周之内病毒感染就会消退。从3月广州疾控中心在NEJM发表的重要文章就可以看出（下图），在症状出现后9天，鼻咽拭子的病毒载量就已在检测临界值左右（Ct>35）。
而大量密集研究都指出，重症COVID-19主要是由SARS-CoV-2感染后的免疫功能紊乱、自身免疫亢进及炎症反应引发的，这尤见于肺损伤。住院患者在入院时，病毒载量已经被亢进的免疫应答所控制，所以这时候再给予抗病毒药物已无益处。但炎性细胞因子和趋化因子持续存在，自身免疫反应在不断进展，因此具有显著抗炎作用的皮质醇激素可以缓解危重症的病理过程。
到目前为止，人类研发出的有效抗病毒药物，都是针对持续的慢性感染病毒的，如所有抗HIV药物和HCV治愈药物。但对于急性病毒而言，如流感神经氨酸酶抑制剂（达菲）和COVID-19唯一上市药SARS-CoV-2 RdRp抑制剂，对于临床试验中的住院患者效果都不显著，这是因为住院患者的主要矛盾已经不是病毒感染，而是病毒感染引发的后续病理改变和并发症。因此，除非持续性的慢性病毒感染，或病毒血症，或早期发现的病毒感染（如流感症状出现48小时内用达菲有效），那么用抗病毒药必然很难奏效。
而再生元的单抗治疗有效，也是因为其治疗的患者要求“随机时3天内病毒检测阳性，随机时出现症状不超过7天。”即在发病早期。
早期诊断，早期应用单克隆抗体和抗病毒药物消除病毒，才是取得疗效的不二选择。
尽管有了这些治疗药物，
但是预防仍然是最重要的。
尽早接种疫苗；以及继续戴好口罩，保持社交距离，注意洗手等这些容易做到也是最基本的防护措施，也是最有效的措施。
参考文献