堪比“换皮”？鸡尾酒疗法是什么“神仙”技术？
嗨，宝宝们好呀，瘢痕疙瘩被医学界认可为一种类似于良性皮肤肿瘤的疾病，治疗效果较差，发病机制尚不明确。任何单一的治疗都有明显的局限性和非常高的复发率。临床医生越来越倾向于多手段综合治疗，如二氧化碳点阵激光联合药物注射，肉毒毒素联合皮质类固醇，脉冲染料激光（PDL）联合维拉帕米治疗瘢痕疙瘩等等。这一系列的治疗方法说明了获得满意的结果较为困难。此外，综合治疗并不意味着所有治疗方法都被随意使用，这不仅增加了患者的治疗成本，而且不会产生“整体大于部分之和”的结果。
今天和大家介绍来自中国医学科学院整形外科医院刘悦医师等大佬的方案研究，考虑到患者的综合情况，他们利用“鸡尾酒”的调配概念来灵活制定方案，从2018年5月至2018年12月，从80名门诊患者中选择152名瘢痕疙瘩接受“鸡尾酒疗法”治疗。经过长期随访观察，治疗效果满意，现报告如下，咱们来一起看一下。
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技术方法
本研究已获医院伦理委员会批准，批号：（2018）注册号124。从2018年5月至2018年12月的80名门诊患者中，共选择152个瘢痕疙瘩。纳入标准：（1）经检查诊断为瘢痕疙瘩的患者；（2）能够及时得到治疗的患者；（3）有完整临床病历的患者。排除标准：（1）瘢痕疙瘩与感染或挛缩有关；（2）不能按时、按规定接受治疗和随访的；（3）结核病患者；（4）心、肾、肝功能不全；（5）对本研究中使用的药物过敏；（6）患有其他免疫系统和肿瘤疾病的患者；（7） 孕妇和哺乳期妇女。
药物比例
局部麻醉剂：2%利多卡因注射液5 mL + 0.75%盐酸罗哌卡因注射液5 mL + 0.9%氯化钠注射液15 mL + 盐酸肾上腺素0.02 mL
药物A：曲安奈德（TAC）注射液（40 mg/mL）1 mL + 2.5%氟尿嘧啶注射液0.5 mL。
药物B:0.9%氯化钠注射液4.0 mL + 2.5%FU 0.8 mL。
两种药物都注射了1 配有30G针头的mL螺旋注射器。
治疗方案
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治疗阶段I：
用595nm脉冲染料激光（PDL）（Vbeam， Corp.）处理所有瘢痕疙瘩，使用7-mm光斑尺寸，0.45 ms脉冲宽度，通量为5.5–7 J/cm2（比能量值选择根据瘢痕疙瘩患者的颜色反应随时调整治疗，以术后立即轻度紫癜为标准）。DCD动态冷喷系统冷却20 ms，并且光斑重叠保持20%-30%。处理后，将冷水袋应用于处理区域60 min，瘢痕疙瘩局部麻醉后，将药物A分层均匀注射到瘢痕疙瘩中，注射量约为0.1 mL/cm3。沿着病变边缘，将药物B添加到该区域，注射方法与上述相同。患者每隔4周接受一次治疗。
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治疗阶段II
瘢痕疙瘩完全柔软平坦后，可进行局部电子束照射，分两次进行。并在第一次照射前24小时内将药物B注射到病灶中。注射药物B约为0.2mL/cm2。一周后，进行了第二次照射。
电子线路的照射范围超过皮损外1 cm，照射深度根据皮肤厚度的不同而不同，通常为0.5–1 cm。辐射能量为6-7 MeV电子线，剂量为/2 f。在患者照射区域的皮肤上放置当量0.5-1cm的薄膜，以增加皮肤照射剂量，当量生物剂量BED达到30–40 Gy。照射后，建议患者避免在治疗区域摩擦，7天内不要用洗涤剂擦洗。
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治疗阶段Ⅲ
治疗阶段Ⅲ：即治疗阶段II结束后4周，患者每4周注射一次药物B。注射药物B约为0.5mL/cm2。随着瘢痕疙瘩的颜色逐渐由暗红色变为浅色，治疗间隔可逐渐延长至5、6、8、12、24周等，直至病灶变白，接近肤色。
一旦III期的瘢痕疙瘩局部硬化，就进入治疗的IV期，即每4周注射一次药物A，瘢痕疙瘩软化后，再次进入III期（图1）。并对临床效果和不良反应进行观测。
图1：治疗流程图
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治疗结果
在这项研究中，患者的年龄从19岁到53岁不等 ，平均年龄（34.04岁 ± 8.42）年。有43名女性和37名男性，平均病史为（15.96 ± 10.05）年。55%的患者在接受各种治疗后复发或无法控制。瘢痕疙瘩分布于前胸，有明显充血，边缘有明显浸润区，并伴有瘙痒和疼痛。80名患者没有退出，所有患者都按时完成了研究。在第一阶段，患者平均接受（3.5 ± 1.07）次。在第三阶段，患者平均接受（8.27 ± 2.93）处理。接受IV期治疗的发生率为45.4%，治疗结束16个月后，有效率为100%，治愈率为92.8%。
不良反应发生率
在I期治疗中，毛细血管扩张的发生率为11.2%，没有发生其他不良反应；在II期治疗中，放射性皮炎的发生率为12.5%，未发现其他不良反应；在III期治疗中，皮肤色素沉着的发生率为48.7%，在停止治疗后可以恢复正常。在静脉注射治疗期间，未发现任何不良反应。
典型案例
典型案例：作者报告了3个具有代表性的案例，如图2-4所示。研究中的所有患者都签署了知情同意书，并接受了医学伦理委员会的审查。
图2：（A） 患者A，治疗前。（B） 进行了随访12 二期治疗结束后数月（对于上述瘢痕疙瘩，选择手术切除加电子束照射）。（C） 16 非手术治疗结束数月后，患者在家中进行了随访拍照。
图3：（A） 患者B，治疗前。（B） 进行了随访18 第二阶段治疗完成后数月。
图4：（A） 患者C，治疗前。（B）进行了随访12 第二阶段治疗完成后数月。（C）16 治疗结束数月后，患者在家中进行了随访拍照。
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研究讨论
01
595 nm PDL可以选择性地破坏瘢痕疙瘩表层中的增生和扩张的微血管，从而减少其无序生长的营养供应并抑制其增殖能力。在这项研究中，595 nm PDL被用作治疗的第一步，因为瘢痕疙瘩的侵入性生长和复发的能力部分取决于浅表血管的增生和扩张。然而，PDL不足以显著减小疤痕的大小，局部药物注射应该是治疗计划的主要部分。
TAC作为临床上应用最广泛的注射药物，多年来一直被视为治疗瘢痕疙瘩的一线药物。它不仅可以缓解瘙痒和疼痛等不适症状，还可以显著减小疤痕的大小，使其柔软平坦。TAC注射后的不良反应通常表现为治疗区域的毛细血管扩张、色素脱失和皮肤萎缩。对于已经平坦的瘢痕疙瘩，如果继续注射，皮肤萎缩的风险很大，这也是为什么很多临床医生选择停止注射治疗的原因，导致瘢痕疙瘩非手术治疗中瘢痕疙瘩复发率高。
02
如何解决瘢痕疙瘩治疗后复发率高的问题是临床医生面临的一大挑战。本研究中瘢痕疙瘩的治疗标准如下：瘢痕疙瘩疼痛、瘙痒等症状消失，完全光滑软化，颜色为白色或接近肤色。
需要意识到，作者表明扁平化瘢痕疙瘩并不是治疗的终点，它只是一个阶段（如本研究中的I期治疗）。根据作者的临床经验，瘢痕疙瘩的病理结构在这个阶段没有实质性变化，如果不加以控制，很快就会复发。对于瘢痕疙瘩，它已经很软但仍然是红色的，即本研究中的III期，治疗应侧重于抑制血管发育不良和扩张。
根据作者团队的治疗经验，对于最初进入扁平柔软状态的瘢痕疙瘩，如果注射TAC + FU突然被单次注射较低浓度的FU替代，复发率可高达90%。虽然增加FU注射液的浓度可以在一定程度上降低复发率，但也会增加注射部位溃疡和坏死结痂的风险，权衡利弊后没有太大的益处。因此，在本研究中，可以从I期到III期治疗进行，即接受单次FU注射的瘢痕疙瘩需要事先接受局部电子照射（II期治疗）。
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在III的早期阶段，当治疗间隔约为4 数周后，有瘢痕疙瘩复发的迹象，需要及时补充。对于瘢痕疙瘩的局部红肿和硬化，需要进入IV期治疗，待瘢痕疙瘩再次软化后再回到III期治疗。在本研究中，复发率为45.4%，表明放疗不是瘢痕疙瘩治疗的终点。对于只有颜色变化的复发，只有注射低浓度的FU才能抑制复发（4.2 mg/mL）。随着治疗的不断积累，瘢痕疙瘩的生命力逐渐下降。在注射与之前治疗相同量的FU后，注射区域及其周围会有暂时的颜色沉积，这也意味着可以延长治疗间隔，例如6 周，12 周，甚至24 周。在这项研究中，作者确定没有复发的瘢痕疙瘩患者最后一次治疗后数月完全治愈，治愈率为92.8%。
最后对于瘢痕疙瘩患者来说，小的皮肤损伤可能会导致瘢痕疙瘩的报复性生长，因此在本研究中，为了降低治疗风险，没有使用组织活检等更具侵入性的程序来评估疗效和瘢痕疙瘩性状的变化，相关内容将在以后通过实验进一步验证。对于伴有感染或挛缩的瘢痕疙瘩，应在治疗该方案之前给予对症治疗。
好啦，这就是今天的研究分享了，作者将瘢痕疙瘩的机制及治疗中的难点重点都做了很详细的分析说明，看完就是两个字—“精彩”，向大佬们致敬~最后记得点“在看”哦~
END
参考文献：
A of :
Yue Liu 1, Cao 1, Su 1, Li 1, Dou 1, Qu 1, Hu 1, Wang 1
J . 2023 Jul 12.
PMID:
DOI: 10.1111/jocd.15917
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