指南丨肝脏体外机械灌注临床应用指南

引用本文

中华医学会器官移植学分会. 肝脏体外机械灌注临床应用指南［J/CD］.中华移植杂志:电子版,2024,18(6):334-345.

通信作者

何晓顺中山大学附属第一医院

郭志勇中山大学附属第一医院

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摘要

器官移植已成为各类终末器官功能衰竭的标准治疗方法。然而，世界各国均面临严峻的器官短缺形势，迫使临床医师更多地使用扩大标准供者器官。常规的静态冷保存技术无法满足该类器官功能评估与减轻缺血损伤的要求，因此，各类体外机械灌注技术应运而生。肝脏体外机械灌注技术主要包括低温机械灌注、低温有氧机械灌注、常温机械灌注、无缺血肝移植和亚常温机械灌注等技术。近年来国内外开展的研究结果表明，体外机械灌注技术具有延长供肝保存时间、评估供肝质量、减轻缺血再灌注损伤和改善移植预后等优势。为加快肝脏体外机械灌注技术在我国的临床应用，本指南结合国内外研究结果，基于循证医学原则，从供肝获取、保存、质量评估和临床预后方面形成肝脏体外机械灌注的推荐意见。

关键词

肝移植；体外机械灌注；扩大标准供者；缺血再灌注损伤；移植预后

肝移植是挽救终末期肝病患者生命的标准治疗手段。然而，全球肝移植领域正面临严重的供肝短缺问题，以神经学标准判定死亡的遗体器官捐献（ after of death，DNDD）供肝难以满足现阶段的肝移植需求［1］。扩大标准供者（ donor，ECD）来源供肝成为缓解供肝短缺的重要途径，其中包括老龄供肝、脂肪变性供肝和以循环标准判定死亡的遗体器官捐献（ after of death，DCDD）供肝等［2-3］。然而，该类供肝对缺血再灌注损伤（- ，IRI）更加敏感，在常规的静态冷保存（ cold ，SCS）技术下，会引起原发性移植物无功能（ graft non，PNF）等严重并发症［4］。因此，如何减轻IRI成为扩大供肝来源、改善移植预后的核心问题。

在此背景下，机械灌注技术应运而生。相比起传统的SCS技术，机械灌注技术能够为离体器官提供动态液体灌注，有助于缓解IRI和器官功能恢复［5-7］。此外，机械灌注技术还为器官提供了质量评估和干预治疗的平台［8-10］，成为降低器官弃用率、增加供肝来源的重要发展方向。体外机械灌注技术根据保存温度可分为低温机械灌注（，HMP）、亚常温机械灌注（sub- ，SNMP）和常温机械灌注（，NMP）及无缺血肝移植（-free liver ，IFLT）等［8,11-13］。本指南总结国内外肝脏体外机械灌注技术的研究现状与最新进展，在此基础上形成推荐意见，旨在为国内规范化开展机械灌注技术提供参考。

1指南参照的证据级别/推荐强度标准

本指南按照“推荐意见分级的评估、制订与评价”（ of ， and ，GRADE）系统对证据级别和推荐强度进行分级［14］（表1）：（1）强推荐，指明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；（2）弱推荐，不能确定临床决策或干预措施的利弊或无论质量高低的证据均显示利弊相当。

2HMP

HMP是一项利用低温溶液在体外灌注和保存供肝的技术。在低温灌注管路中，肝脏细胞代谢水平降低，有助于线粒体功能恢复和三磷酸腺苷（，ATP）积累，减轻氧化应激给肝细胞带来的IRI，有助于术后肝功能的恢复［15］。现阶段欧洲国家开展的HMP技术有3种：无氧供HMP、预充氧的低温机械灌注（，HMP-O2）和灌注过程中持续充氧的低温氧合机械灌注（，HOPE）；HOPE又分为仅通过门静脉进行灌注的单通道HOPE和通过门静脉、肝动脉进行灌注的双通道低温氧合灌注（dual ，DHOPE）技术［11］。已有多项临床研究证明HMP技术能够使肝移植受者（特别是DCDD供肝受者）获益［15-22］。目前HOPE/DHOPE技术开展较为成熟，在欧洲国家已经被广泛运用于临床实践中。

2.1 获取与保存

2.1.1 无氧供HMP/ HMP-O2

等［16］于2010年将无氧供HMP技术应用于20例DNDD供肝，结果提示供肝IRI有所减轻。后续该团队将技术进行改进，在开始灌注前于灌注液中充入氧气，在后续灌注过程中不提供氧气，即HMP-O2技术［17］。现有临床研究中，HMP-O2可在供肝获取后立刻进行，或在修肝台准备的同时进行［17］。HMP-O2开始灌注前，在灌注回路中加入 3 L灌注液，随后以10 L/min的速度预充纯氧至少20 min［16-17］。灌注液采用（美国公司），一种在UW-MPS灌注液的基础上加入血管扩张药物的灌注液。灌注机器为 Liver （美国Organ 公司）［16-17］。通过门静脉和肝动脉双通道进行灌注，现有临床试验推荐的灌注时间为3~7 h，推荐的灌注温度为4~8 ℃，根据供肝质量决定灌注液流速，推荐流速为0.66 mL·min-1·g-1 ［16-17］。临床试验表明，预充氧使灌注液的氧分压达到688.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）时，肝组织的氧分压可达到200 mmHg［17］。

推荐意见1：无氧供HMP/HMP-O2的灌注液温度推荐控制在4~8 ℃（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）。

推荐意见2：无氧供HMP/HMP-O2的灌注流速推荐为0.66 mL·min-1·g-1（肝脏）（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见3：HMP-O2灌注前，推荐以10 L/min的速度预充纯氧至少20 min。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）

2.1.2 HOPE

供肝获取后，可在修肝台准备的同时，开始灌注设备的安装和准备，肝脏完成修整后即可上机灌注［18］。可选用的灌注机器包括Liver （瑞典XVIVO公司）和灌注系统（美国 to Life公司）等，常用的灌注液有 MPS（美国 to Life公司）或UW-MPS灌注液（波兰公司）［18-23］。这两种灌注液的基本成分无太大差异，均为在传统冷保存液UW-SCS的基础上将乳糖酸盐替换为葡萄糖酸盐，并将钾、钠离子的浓度调整至接近细胞生理条件［24］。灌注时供肝的温度应控制在8~12 ℃，由于灌注过程中肝脏代谢会导致温度上升，推荐灌注液温度设置为8~ 10 ℃［18-23］。推荐灌注时间为2 h，在低温氧合的灌注条件下，由于细胞代谢水平较低，ATP水平能在 1~2 h内得到充分恢复［25］。但在临床实践中，肝移植手术可能因为受者病情变化等原因推迟，此时供肝的灌注时间可适当延长至9 h，这在一项非随机对照临床试验中被证明是安全的［26］。HOPE技术通过单一门静脉进行灌注，DHOPE技术则同时灌注门静脉和肝动脉，门静脉灌注压力推荐控制在2~5 mmHg，灌注流速推荐为100~400 mL/min；肝动脉灌注压力推荐控制在20~30 mmHg，灌注流速推荐为50~150 mL/min［21-23,27］，灌注液氧分压推荐控制在60~100 kPa，氧流速推荐控制在500~1 000 mL/min［21-23,28-29］。

推荐意见4：HOPE/DHOPE的灌注液温度推荐控制在8~10 ℃（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）。

推荐意见5：HOPE/DHOPE的门静脉灌注压力推荐为2~5 mmHg，灌注流速推荐为100~400 mL/min；肝动脉灌注压力推荐为20~30 mmHg，灌注流速推荐为50~150 mL/min；灌注液氧分压推荐为60~100 kPa，氧流速推荐为500~1 000 mL/min。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）

2.2 供肝质量评估

目前尚无公认的HMP供肝质量评估指标。不同于NMP，HMP过程中细胞代谢活动弱，灌注液pH值、乳酸水平、转氨酶和胆汁生成量等均不能准确反映生理状态下供肝的代谢能力，因此其评估供肝质量的能力有待讨论［27,30］。黄素单核苷酸（，FMN）作为线粒体呼吸链的重要组成部分，可以通过荧光测定法或质谱法监测灌注液中FMN含量［31］。HOPE过程中，灌注液FMN水平降低提示线粒体损伤减轻和功能恢复［31］，且与移植物生存率、早期移植物功能不全、胆道非吻合口狭窄等重要结局密切相关［32-33］。因此，FMN可作为HMP过程中评估供肝质量的潜在指标。

短时间DHOPE后可序贯NMP，进行供肝质量评估［9］。DHOPE与NMP之间可采用控制性氧合复温（，COR）技术进行衔接，这项技术已经通过随机对照临床试验的安全性评估［34］。已有单臂临床试验将DHOPE-COR-NMP序贯机械灌注技术应用于高风险供肝，结果表明能提高供肝移植率，并获得良好的术后移植物生存［28,35-36］。

推荐意见6：FMN对HOPE评估供肝质量具有潜在价值（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见7：DHOPE-COR-NMP序贯机械灌注有利于评估高风险供肝（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）。

2.3 预后

首个无氧供HMP的非随机对照临床试验结果提示其有助于减轻DNDD供肝的缺血损伤，可使DNDD供肝早期移植物功能不全的发生率降低20%，但这一结果差异无统计学意义［16］。后续非随机对照临床试验将无氧供HMP应用于边缘性供肝，结果提示无氧供HMP组受者的生存预后与SCS组差异无统计学意义，事后分析结果表明无氧供HMP有助于降低边缘性供肝术后胆道并发症发生率［37］。这些结果提示无氧供HMP有助于提高边缘性供肝的利用率。临床前研究结果提示HMP-O2能够减轻线粒体氧化损伤、促进ATP积累［11］。目前HMP-O2的临床试验数量较少，仅有一项随机对照试验（ trial，RCT），且为非劣效性临床试验，结果表明，HMP-O2组临床预后非劣于SCS组，HMP-O2组受者早期移植物功能不全和胆道并发症发生率均低于SCS组［17］。因此，无氧供HMP/HMP-O2较SCS的优势有待进一步的临床试验结果支持。

真实世界研究提示，HOPE和DHOPE技术对肝移植受者预后的影响差异无统计学意义［38］。目前已发表了5项关于HOPE的RCT，包括3项HOPE和 2项DHOPE，均已被包含在多项系统性综述和荟萃分析中［17-22,39-44］。据文献报道，HOPE/DHOPE可显著改善肝移植术后移植物生存，能使肝移植术后 1年内移植物丢失率降低6%~10%。现有的RCT以及一项仅纳入RCT进行分析的荟萃分析研究均提示HOPE/DHOPE组与SCS组受者术后1年生存率差异无统计学意义［17-22,39］。近期有文献报道，HOPE技术能提高ECDDNDD供肝术后移植物 5年生存率［45］，但目前仍缺乏DNDD和DCDD供者应用HOPE/DHOPE技术与SCS技术的受者和移植物长期生存率对比结果。在术后并发症方面，HOPE/DHOPE可使肝移植术后严重并发症（-Dindo分级≥Ⅲb）的发生率显著下降［44］，术后早期移植物功能不全发生率降低4%~21%［46］，胆道非吻合口狭窄发生率降低3%~8%，术后再移植率降低 4%~6%［38,39-43,47］。尽管荟萃分析结果表明，HOPE/DHOPE能够减少DCDD供肝术后急性排斥反应的发生率［40,48-49］，但这一结果未通过敏感性分析［40］，且现阶段对排斥反应的诊断多数为临床诊断，多数研究缺乏客观的病理证据［48］。同时，HOPE/DHOPE无降低复流后综合征、PNF、血管并发症发生率的作用［38,39-41,43,47］。针对不同类型供肝的分析显示，HOPE/DHOPE降低胆道非吻合口狭窄发生率的作用仅体现在DCDD和ECD-DNDD供肝中，且对DCDD供肝的保护作用更加显著，而对DNDD供肝无保护作用［47］。HOPE技术支持下的供肝体外劈离，可明显减少离体劈离供肝的冷缺血时间，进而减少劈离肝受者术后早期IRI相关并发症，使其临床疗效接近活体肝移植［50-52］。

推荐意见8：无氧供HMP有助于降低DNDD供肝术后早期移植物功能不全发生率，增加边缘性供肝使用率。（推荐强度：弱推荐，证据等级Ⅳ级）

推荐意见9：HMP-O2有助于降低术后早期移植物功能不全发生率（推荐强度：弱推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见10：HMP-O2有助于降低术后胆道并发症发生率（推荐强度：弱推荐，证据等级Ⅳ级）。

推荐意见11：HOPE/DHOPE能提高肝移植术后1年移植物生存率（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅰ级）。

推荐意见12：HOPE/DHOPE能降低术后严重并发症（-Dindo分级≥Ⅲb）发生率，且能降低ECD-DNDD供肝术后胆道非吻合口狭窄发生率。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）

推荐意见13：HOPE/DHOPE能降低术后早期移植物功能不全发生率，且能降低DCDD供肝术后胆道非吻合口狭窄发生率。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅰ级）

推荐意见14：HOPE/DHOPE能提高ECD-DNDD供肝术后5年移植物生存率（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见15：HOPE/DHOPE能降低术后再移植率（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见16：HOPE/DHOPE能降低DCDD供肝术后急性排斥反应发生率（推荐强度：弱推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见17：供肝体外劈离可在HOPE的支持下进行，有助于减轻劈离肝缺血损伤。（推荐强度：弱推荐，证据等级Ⅳ级）

3NMP

NMP技术的目的在于模拟生理条件下的肝脏代谢活动。相较于HMP，NMP需要模拟生理条件下的灌注压力、流速和氧供等理化因素，且高代谢状态下的肝细胞需要更多营养成分的支持，故NMP的技术条件更为精密复杂［27］。模拟生理条件下的灌注有助于供肝损伤和功能的恢复［53］。更重要的是，NMP能为供肝质量评估提供更客观的标准［27,53-55］，在灌注平台上对供肝进行体外干预治疗也是未来重要研究方向之一［55］。

3.1 获取与保存

在NMP下供肝可以保存较长时间，一项RCT显示供肝的中位灌注时长为9.1 h，最长可达23.1 h［56］。NMP可以贯穿供肝运输、保存过程。推荐在供肝获取后尽快进行NMP，以减少灌注前的冷缺血给供肝带来的损伤，进而延长供肝保存时间（包括全肝及劈离肝）［57-59］。准备NMP灌注时，应提前准备与供肝血型匹配的红细胞悬液3~6单位用于配制灌注液，获取供肝后，可在修肝台准备的同时，进行灌注设备的安装和准备，肝脏完成修整后即可上机灌注［56］。现有支持NMP的灌注机器包括 metra（英国公司）、 OCS（美国公司）和Liver （荷兰Organ /XVIVO公司）等［27］。灌注液的主要成分有 2种：采用（印度B. Braun公司）或Steen溶液等胶体溶液替代血浆，加入数单位的洗涤红细胞或者人造血红蛋白［54,56,60-61］。此外，灌注液中还应加入抗生素、肝素、碳酸氢钠缓冲液、静脉营养剂等成分，并可根据灌注情况加入牛磺胆酸钠促进胆汁排泄、血管活性药物维持灌注压、胰岛素维持葡萄糖水平等，以支持肝脏的生理功能［18,56,61］。灌注温度应维持在生理条件（34~37 ℃）［9,27,54,56,60-61］。现有临床研究对灌注压力和流速的报道差异较大，灌注流量可根据供肝质量进行适当调整，肝动脉的灌注流速推荐为150~400 mL/min，灌注压力推荐为45~75 mmHg；门静脉的灌注流速推荐为700~1 700 mL/min，灌注压力推荐为4~10 mmHg［27,55-56,61-62］。灌注过程中需要对灌注液成分进行检测，以评估供肝的代谢功能（见“3.2 供肝质量评估”），监测指标包括灌注液pH值、乳酸、氧分压、二氧化碳分压、葡萄糖和胆汁生成量等。

DHOPE下的肝脏可通过COR技术逐渐过渡到NMP阶段（DHOPE-COR-NMP），该灌注策略的安全性与有效性已经通过临床试验的检验［28,35］。供肝首先采用DHOPE技术灌注1 h，随后以每2分钟提升1 ℃的速度逐渐提高灌注液的温度，同时逐渐增加门静脉和肝动脉的灌注压力至NMP的合适范围内（COR阶段）［28-29,35］。由于需要连续进行2种机械灌注方式，灌注液的携氧载体推荐采用人造血红蛋白，若使用洗涤红细胞则需要在低温向常温过渡时更换灌注液，还应加入NMP灌注液所需的抗生素、肝素、碳酸氢钠缓冲液和静脉营养剂等成分［28-29,35］。

推荐意见18：NMP的灌注液温度推荐控制在34~37 ℃；肝动脉的灌注流速推荐为150~400 mL/min，灌注压力推荐为45~75 mmHg；门静脉的灌注流速推荐为700~1 700 mL/min，灌注压力推荐为4~ 10 mmHg。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）

推荐意见19：NMP的灌注液推荐采用胶体溶液替代血浆，采用洗涤红细胞或者人造血红蛋白作为携氧载体，在此基础上加入抗生素、肝素、碳酸氢钠缓冲液和静脉营养剂等成分。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）

推荐意见20：采用COR衔接DHOPE和NMP时，推荐采用人造血红蛋白作为灌注液的携氧载体，亦可采用洗涤红细胞，并加入抗生素、肝素等NMP所需的灌注液成分。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）

推荐意见21：DHOPE-COR-NMP的复温阶段，推荐以每2分钟提升1 ℃的速度逐渐提高灌注液的温度，同时逐渐增加门静脉和肝动脉的灌注压力至NMP的合适范围内。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）

3.2 供肝质量评估

既往研究探索了供肝灌注特点与供肝质量和移植预后的相关性，如转氨酶、乳酸和胆汁生成量等［55］，其中与肝细胞代谢相关的指标被认为更有价值［27］。2020年，一项非临床RCT——试验在NMP下以复合标准评估了31例弃用供肝，其中22例（70.9%）被移植且获得了良好预后［63］，后续对受试者进行了5年随访，结果表明移植物1年生存率达到91%，5年生存率达到82%［64］。研究中用于评估NMP供肝质量的标准如下［63,65］，在灌注开始后4 h内灌注液乳酸水平≤2.5 mmol/L，且满足以下标准中的至少2个：（1）有胆汁生成；（2）有葡萄糖代谢；（3）肝动脉流速≥150 mL/min，门静脉流速≥500 mL/min；（4）灌注液pH值≥7.30；（5）供肝灌注均匀。剑桥（英国）、格罗宁根（荷兰）、广州（中国）等器官移植中心也在临床试验中基于灌注液pH值、乳酸、葡萄糖、胆汁生成、胆汁pH值以及肝动脉和门静脉流速等指标，提出了不同的供肝质量评估标准［11,66］。

推荐意见22：灌注液中的肝脏代谢相关指标对NMP下评估供肝质量有重要价值，推荐采用灌注液乳酸水平、pH值、葡萄糖、胆汁生成、胆汁pH值以及肝动脉和门静脉流速等指标评估供肝质量。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）

3.3 供肝体外修复

尽管短时间的体外机械灌注能帮助供肝修复损伤和恢复功能，但仍有部分供肝不符合移植前的质量评估标准。优化这部分供肝功能的方法包括延长灌注时间和体外干预治疗［9］。NMP保存供肝的时间较长，可为体外药物干预治疗和疗效观察提供时间窗口［9,27］。NMP过程中药物干预治疗是减轻供肝脂肪变性程度的方法之一。使用弃用的人脂肪变性供肝进行的体外实验表明，在进行NMP的6~12 h内，添加左旋肉碱等药物可以减轻供肝脂肪变性、降低组织内三酰甘油含量［67-68］。目前，首项应用NMP和“鸡尾酒疗法”降低供肝脂肪变性程度的临床试验正在进行中［69］，干预的有效性和安全性需要进一步研究结果的支持。其他干预方法如基因治疗等仍在临床前研究阶段［9-11,27］。

3.4 预后

NMP有助于减轻移植物早期损伤。据文献报道，NMP能降低肝移植术后7 d内谷草转氨酶峰值［56］。针对现有RCT的荟萃分析结果提示，NMP组肝移植术后早期移植物功能不全发生率较SCS组降低14.6%［46］。然而另一项荟萃分析结果提示，降低早期移植物功能不全发生率的效应仅存在于DCDD肝移植亚组中，而不存在于DNDD亚组中［47］。NMP在1年移植物生存率、重要并发症发生率方面相较于SCS的优势仍不够明确［44］。大多数研究未针对具体的供肝类型进行分析。仅有一项荟萃分析进行了亚组分析，该研究还纳入了IFLT和COR技术的临床试验，对单纯NMP技术的分析仅限于部分结果［41,47］。一项RCT的结果提示，NMP组受者术后严重并发症（-Dindo分级≥Ⅲb）的发生率较SCS组更低，但这一差异并无统计学意义［56］。两项RCT的结果提示NMP有助于降低复流后综合征发生率［56,61］，但一项荟萃分析结果提示NMP无降低复流后综合征发生率的作用［47］。仅有一项RCT的结果提示NMP能减少缺血性胆道病变的发生率［61］。目前的临床试验和荟萃分析结果均提示NMP对肝移植术后1年移植物生存率无显著影响［41,43,47,60-61］；单中心队列研究和真实世界研究表明，NMP与SCS的5年移植物生存率差异也无统计学意义［63,70-72］。针对边缘性供肝的研究均无具有足够效能的RCT证据，但这些研究证明NMP能用于修复和评估“被弃用”的供肝［63-64,73-74］，提示NMP技术在提高边缘性供肝使用率方面具有一定潜力。

推荐意见23：NMP能减轻移植物早期损伤（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅰ级）。

推荐意见24：NMP有助于降低术后严重并发症（-Dindo分级≥Ⅲb）发生率，并降低缺血性胆道病变发生率。（推荐强度：弱推荐，证据等级Ⅳ级）

推荐意见25：NMP能降低DCDD供肝术后早期移植物功能不全发生率，增加边缘性供肝使用率。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）

推荐意见26：NMP能降低复流后综合征发生率（推荐强度：弱推荐，证据等级Ⅲ级）。

4IFLT

尽管HMP和NMP技术均对IRI有减轻作用，但这些供肝在获取后、植入前仍不可避免地经历一段缺血时间。IFLT是我国学者提出的全新策略，可使供肝在获取、离体保存和植入过程中不中断血流，从根源上避免IRI的发生，有望显著改善移植预后［75］。

4.1 获取、保存与供肝质量评估、植入

IFLT通过巧妙的手术操作，保证获取和植入过程中应用NMP保证血流供应［62,76-77］。在完全游离供肝、胆总管插管、胆囊管结扎后，在不阻断供肝血流的情况下进行胃十二指肠动脉或脾动脉、门静脉插管，分别用于灌注肝动脉和门静脉。对肝下下腔静脉进行插管，以引流灌注液。插管后开始门静脉灌注，阻断肝上下腔静脉并开放肝下下腔静脉插管进行引流，阻断腹腔干动脉后即可启动肝动脉机械灌注，建立体内原位NMP。

将肝脏从供者上获取后，通过NMP技术保存供肝。灌注条件与常规NMP类似，门静脉的灌注压力推荐为6~10 mmHg，灌注流速推荐＞500 mL/min；肝动脉的灌注压力推荐为50~60 mmHg，灌注流速推荐＞150 mL/min。NMP过程中供肝的质量评估标准采用广州标准，即灌注4 h内达到以下条件：（1）灌注液乳酸水平≤2.5 mmol/L；（2）有胆汁生成；（3）灌注液pH值≥7.30；（4）肝动脉流速稳定且＞150 mL/min，门静脉流速稳定且＞500 mL/min；（5）供肝灌注均匀［66,78］。

符合标准的供肝通过不中断血流的方式植入受者体内：切除病肝后，将供肝置入腹腔中。在持续NMP的情况下，依次吻合肝上下腔静脉和门静脉。吻合完成后开放门静脉，门静脉开放约5 s后开放肝上下腔静脉，同时夹闭肝下下腔静脉，停止NMP。若采用经典原位肝移植术，最后依次吻合肝下下腔静脉、肝动脉和胆道。亦可采用经典背驼术式，门静脉开放后无需吻合肝下下腔静脉，仅需吻合肝动脉和胆道。

4.2 预后

IFLT的RCT结果表明，IFLT能够减轻供肝IRI，IFLT组受者术后转氨酶、总胆红素水平和血乳酸水平均显著低于SCS组［62］。此外，IFLT还能够减少DNDD供肝肝移植术后并发症，RCT结果表明IFLT组受者术后综合并发症评分明显低于SCS组［62］，且IFLT组受者重要并发症发生率显著下降，如早期移植物功能不全［46］、复流后综合征、胆道非吻合口狭窄［62］，IFLT组的重症监护室（ care unit, ICU）住院时间也显著减少［62］。一项回顾性队列研究结果表明，IFLT能够减少肝细胞癌患者肝移植术后肿瘤复发率［79］。肝移植术后1年内移植物和受者生存率较常规肝移植高，但其差异无统计学意义［62］。此外，RCT的事后分析结果表明，IFLT的器官保存液污染率显著低于SCS保存液，从保存液中分离得到的微生物种类也显著减少［80］。目前尚缺乏IFLT长期临床预后随访数据的报道。IRI对边缘性供肝的损伤更大，会带来严重的术后并发症。一项回顾性队列研究将IFLT技术应用于中重度脂肪变性供肝，受者术后早期移植物功能不全发生率为0，显著低于SCS组受者［81］，提示IFLT具备提高边缘性供肝使用率的潜力。

推荐意见27：IFLT能够减轻供肝IRI，降低DNDD供肝移植术后早期移植物功能不全发生率。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅱ级）

推荐意见28：IFLT能降低DNDD供肝移植术后综合并发症评分，减少移植术中复流后综合征和术后胆道非吻合口狭窄发生率。（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）

推荐意见29：IFLT能降低DNDD供肝移植术后肝细胞癌复发率（推荐强度：弱推荐，证据等级 Ⅲ级）。

推荐意见30：IFLT技术能减少肝移植术后ICU住院时间（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见31：IFLT有助于提高边缘性供肝使用率（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）。

推荐意见32：IFLT技术能有效减少灌注液病原微生物污染（推荐强度：强推荐，证据等级Ⅲ级）。

5SNMP

SNMP的灌注温度为20~25 ℃，研究目前仍处于临床前阶段［82］。体外实验结果提示，亚常温条件下灌注边缘性供肝1~3 h有助于乳酸清除和ATP积累［82-84］，但这需要消耗大量细胞内抗氧化物质［83］。SNMP的应用价值需要进一步的临床试验来论证。

6临床试验的开展

2020年，国际肝移植协会为体外肝脏机械灌注的临床研究设计制订了12条专家共识［85-86］：（1）采用等［87］提出的标准化机械灌注命名方式；（2）临床试验开展前，将研究方案在临床试验注册中心进行注册，并在同行评议的期刊上发表；（3）推荐进行临床RCT和荟萃分析，纳入ECD供肝，进行供肝质量评估的标志物研究；（4）RCT中，随机化时间应取决于主要终点：若需要评估器官利用率，应在登记移植等待名单或在器官获取时进行随机化；若要比较移植后的结果，应在最终确定器官可用时（供者医院评估/供肝活检后）进行随机化；（5）支持多中心临床研究；（6）建立国际化的肝移植机械灌注临床研究注册系统；（7）优先使用临床预后（移植物1年生存率、受者1年生存率、缺血性胆道并发症发生率等）作为研究主要终点，避免使用未确定的替代实验室终点，考虑将等待名单上的患者死亡率作为终点；（8）优先支持比较某种机械灌注技术和SCS的临床试验，其次支持比较不同机械灌注方式的的临床试验；（9）重新定义早期移植物功能不全；（10）采用意向分析的方法披露研究结果，详细报告机械灌注过程中损伤/丢失的每个移植物；（11）收集生物标本（灌注液、胆汁、肝和胆管活检组织）；灌注后按照方案进行活检，用标准损伤评分（如评分、Op den Dries/评分）评估IRI［88］；（12）制订应急计划，以应对当供肝灌注后因其功能不符合标准而被拒绝或受者因个人原因不能接受移植所导致的供肝分配延迟。

近3年来已开展了数项HOPE/DHOPE、NMP的RCT和荟萃分析，其中HOPE/DHOPE的临床获益已得到肯定［39,41,43,47］。NMP技术在修复边缘性供肝/废弃供肝方面的作用已得到初步肯定，而这方面的研究多数为非随机、非对照试验［63,74］，体外药物干预治疗方向尚无临床试验结果，未来在保证试验安全的情况下可逐步开展边缘性供肝的RCT和NMP下药物干预治疗方法的临床试验。NMP和HMP技术特点不同，结合多项技术的优势是机械灌注重要的发展方向，目前已有序贯进行HMP和NMP的非临床RCT ［28-29,35］，未来应开展RCT。NMP的临床试验多采用客观的标准来评估供肝质量，但尚无统一标准［66］；HMP的临床试验多数未采用客观的质量评估标准［17,19-22,24,26,89］，这导致各项研究中供肝的质量有一定差异，不利于不同研究结果之间的对比与归纳。目前的研究表明，灌注液中与肝脏功能相关的标志物与移植预后相关［30-33,90-94］，未来应基于此建立统一的供肝质量评估标准。综上所述，本指南针对肝脏体外机械灌注临床试验的开展补充提出以下推荐意见，这些推荐意见不具备采用GRADE标准评价证据级别和推荐强度的必要性。

推荐意见33：开展NMP灌注边缘性供肝的RCT和体外药物干预的临床试验。（无证据级别/推荐级别）

推荐意见34：开展序贯机械灌注的临床RCT。（无证据级别/推荐强度）

推荐意见35：建立统一的机械灌注下供肝质量评估标准。（无证据级别/推荐强度）

7结语

近年来，肝脏体外机械灌注技术快速发展。器官保存、修复技术的应用，有助于缓解移植领域的器官短缺问题，使更多患者受益。然而，机械灌注技术的优势远不止短期的器官保存和修复。未来以机械灌注平台为基础，可以开展器官水平的医学教育、研究和治疗，开拓“器官医学”这一新领域。

《肝脏体外机械灌注临床应用指南》

编审委员会成员名单

主审专家：

王伟林浙江大学医学院附属第二医院

霍枫中国人民解放军南部战区总医院

陈知水华中科技大学同济医学院附属同济医院

孙煦勇广西医科大学第二附属医院

程颖中国医科大学附属第一医院

编委成员（按姓氏拼音排序）：

曹峻新疆医科大学第一附属医院

邓文锋南方医科大学南方医院

董昆广西医科大学第一附属医院

丰永花郑州大学第一附属医院

冯师健四川大学华西医院

傅斌生中山大学附属第三医院

高杨昆明市第一人民医院

郭占林内蒙古医学院附属第一医院

韩明广东省人民医院

胡红星深圳市第三人民医院

黄昌俊郑州大学第一附属医院

蒋超吉林大学第一医院

晋力昆明医科大学第一附属医院

李德胜海南医学院第二附属医院

李宁山西省第二人民医院

李现铎山东第一医科大学第一附属医院

李新长江西省人民医院

廖锐重庆医科大学附属第一医院

廖苑中山大学附属第一医院

林建伟深圳市人民医院

刘龙山中山大学附属第一医院

刘盛中国医学科学院阜外医院

罗静中南大学湘雅二医院

马健兰州大学第一医院

马军首都医科大学附属北京朝阳医院

邱涛武汉大学人民医院

宋瑞鹏中国科学技术大学附属第一医院

苏昭杰厦门大学附属翔安医院

孙百军清华大学附属北京清华长庚医院

孙克彦上海交通大学医学院附属瑞金医院

王孟龙首都医科大学附属北京佑安医院

王鑫复旦大学附属中山医院

王治寰贵州医科大学附属医院

魏绪勇杭州市第一人民医院

武正山江苏省人民医院

项和立西安交通大学第一附属医院

徐鑫广州医科大学附属第一医院

许传屾青岛大学附属医院

颜灏首都医科大学附属医院宣武医院

杨诏旭空军军医大学西京医院西京医院

张健首都医科大学附属北京友谊医院

张武树兰医院

赵晋浙江大学医学院附属第二医院

朱建军上海交通大学医学院附属仁济医院

执笔专家：

郭志勇中山大学附属第一医院

家泽华中山大学附属第一医院

王铁龙中山大学附属第一医院

王彦峰武汉大学中南医院

欧阳青中国人民解放军南部战区总医院

张波华中科技大学同济医学院附属同济医院

孙强浙江大学医学院附属第二医院

孙纪三天津市第一中心医院

廖吉祥广西医科大学第二附属医院

潘崎中国医科大学附属第一医院

黎松明中山大学附属第一医院

本刊稿约

参考文献（略）