开年巨献 | 李太生教授：艾滋病诊疗“中国方案”的创立与推广应用
手机点击右上方“...”
可以选择朗读收听喔
我国自从1985年发现第一例艾滋病患者，至今已有38年。以李太生教授为代表的一批中国专家学者通过近30年不懈努力，在赶追世界抗“艾”脚步的同时，针对中国患者的患病特点和生理特点开创了适宜中国国情的艾滋病抗病毒治疗、综合诊治及全程管理模式，形成了艾滋病抗病毒治疗和免疫重建的“中国方案”。
在中华医学会第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会上，中华医学会感染病分会主任委员、中国医学科学院北京协和医院李太生教授分享了《艾滋病诊疗“中国方案”的创立与推广应用》。感染前沿特将该报告的精华部分整理成文，以飨读者。
01
艾滋病诊疗的时代变迁
世界艾滋病治疗相关研究可分为三个阶段：
1.0时代，也称“鸡尾酒前时代”，在鸡尾酒疗法问世以前，艾滋病一直是人类的噩梦，是不治之症。
2.0时代，也称“鸡尾酒时代”，此阶段有多个高效抗反转录病毒治疗（HAART）方案问世，并开始关注艾滋病患者的免疫功能重建。
3.0时代，也称“后鸡尾酒时代”，此阶段提出了免疫异常激活机制，并提倡“发现即治疗”的新策略，以及为患者提供更加全面的综合治疗服务。
在抗病毒治疗问世前，艾滋病是一种慢性致死性疾病。艾滋病在急性感染后进入8-10年的无症状潜伏期，进而进入发病期。一旦进入发病期，2年内患者几乎100%死亡。有学者将此病程比喻为“一列迫近悬崖的火车”。艾滋病终末期或死亡是“悬崖”，而HIV病毒载量代表“火车的速度”，CD4细胞计数代表“到悬崖的距离”。
幸运的是，何大一教授提出了“鸡尾酒疗法”，大大改善了患者预后。从1997年开始，李太生教授在法国巴黎PTTIE医院奥特朗教授的指导下，最早在国际上提出艾滋病免疫重建的理论，即晚期艾滋病患者接受有效的ART获得病毒学控制后，CD4+T淋巴细胞数量和功能是可以逐步恢复的。
2015年，李太生教授提出了“发现即治疗”，进一步优化了艾滋病诊疗模式。联合国艾滋病规划署（）提出“2030年终结艾滋病流行”的承诺，承诺到2025年，将每年新增HIV感染病例控制在37万例以下，将每年AIDS死亡病例控制在25万例。要实现“4个95%目标”：95%感染者知晓感染状态，95%确诊者接受ART，95%接受ART的患者达到病毒学抑制，95%的HIV高危人群接受适当有效的综合预防。
02
艾滋病防治之中国战役
1985年，北京协和医院报道了中国第一例艾滋病患者，揭开了我国艾滋病防治序幕。2003年，我国全面启动艾滋病免费治疗的国策，并于2004年正式推广。中国艾滋病防治专家也在不断探索适合国情的优化治疗方案。2018版《艾滋病诊疗指南》提出了“三驾马车”治疗方案，对艾滋病患者进行全程管理。
自1985年中国首例艾滋病患者发现至2017年底，全国存活HIV/AIDS患者名，HIV新发病例逐年递增（CDC数据）。艾滋病防治面临病死率高、传染性强、治疗困难等挑战，进口药物治疗费用昂贵，亟需研究能够在全国推广的治疗方案。
2001年，我国开始在疫情较重地区巡诊、调研，2002年我国紧急投入仿制药生产，并且在2003年，首次在试点医院启动艾滋病免费抗病毒治疗。但是在使用4个月后，大部分患者因为药物的毒副作用退出治疗，甚至死亡。
2006年，在国家科技部支持下李太生教授团队联合全国13家医院联合攻关，首次证明了两个救治方案（方案1：齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平；方案2：司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平）的病毒抑制率可以达到68%和69%。两种方案均达到了国外同类药物的等效水平，获得了世界卫生组织（WHO）的肯定，并在全国推广。
2011年，李太生教授团队进一步探索了司他夫定半年转换齐多夫定的优化方案，具有低毒、等效、价廉的优势，尤其是骨髓抑制、脂肪萎缩等不良反应发生率显著下降，该研究成果入选2017年第二届科协百篇优秀科技论文。面对严峻的现实问题，李太生教授等专家团队一直积极探索应对手段，坚持适宜国情的抗艾治疗，创建“中国方案”（图1）。
图1. “中国方案”的探索之路
《中国艾滋病诊疗指南》的更新发布见证了“中国方案”的建立和完善。从2006年首版指南发布，到2021年第5版指南发布，指南的推荐方案始终结合循证医学证据和中国国情，并依托指南巡讲200多场在全国推广使用。
在坚持不懈的努力下，艾滋病年病死率10年降低86%，病死率由2003年的22.6/百人年降至2014年的3.1/百人年。成功解决了我国艾滋病的治疗需求，大幅度降低死亡率，使艾滋病由不治之症成为像高血压一样的内科慢性病。有效减轻政府的经济负担，助力了社会和谐稳定。
目前，我国艾滋病治疗方案形成了“三驾马车”齐头并进的格局，包括：提供治疗“保底”的国家免费药、已经纳入医保支付的诸多新型治疗方案以及引入国际先进治疗方案的自费药物。
全程管理
2021版指南进一步完善了全程管理的内容，这一理念也被2021版WHO指南所采纳。
1. 预防和早期诊断
2. 机会性感染诊治
3. 个体化治疗
①依从性教育；②个体化剂量（EFV）；③评估患者基线载量，优化方案；④患者合并症；⑤药物相互作用；⑥ART方案的优化和简化；⑦药物不良反应；⑧病毒耐药特点及当地耐药流行。
4. NAD筛查与处理
年龄相关慢性疾病和/或其他共病管理（肿瘤，高血压，糖尿病肾病，肝病，精神心理疾病等）、CVD风险评估。
5. 社会心理综合关怀
①提供可及的，值得信赖的多学科健康照护团队；②强化早期起始照护及持续照护；③评估患者HIV感染，预防和治疗相关知识，基于此评估，提供HIV相关信息；④识别依从的促进和潜在障碍因素，起始ART及后续治疗期间必要的服药管理技能；⑤提供必要资源；⑥参与患者ARV方案的选择和制定；⑦评估每次门诊的依从性；⑧采取积极的强化培养依从性；⑨识别依从性差的类型和原因；⑩选择有效依从或持续干预措施；⑪持续进行系统监测。
03
我国艾滋病面临的挑战
我国艾滋病面临着四个挑战：
流行病学挑战：新发感染增加、男同性恋感染率增加、疾病进展快、病人普遍发现晚；
免疫激活：非AIDS合并症、免疫重建失败；
抗病毒治疗挑战：药物品种少、原发耐药比例增加、治疗失败比例高；
预防策略的推广：随访及社区实施不够。
其中较为突出的问题是我国抗病毒治疗新增人数和在治人数持续增加，且我国HIV/AIDS患者普遍发现较晚。我国有超过一半（55.2%）的新报告患者感染时间≥5年[1]。
中国疾控中心的监测数据则显示，我国2015-2021年晚发现患者（初始CD4＜200/mm3）比例大约从35%增长至40%，尤其是≥50岁患者的晚发现比例可达45%以上。无论是晚发现患者的不良预后，还是老龄化进程的加速，慢性免疫激活和慢性炎症都发挥了重要作用。
近年来，李太生教授团队在国际上创新应用中药雷公藤抑制的免疫激活策略来改善艾滋病患者免疫重建。经过十多年探索，将中药雷公藤里面有效成分雷公藤甲素进行改构形成羟基甲素（雷腾舒）。雷腾舒是从雷公藤提取的主要有效成分单体化合物雷公藤甲素，经化学修饰的1.1类新药，可以大幅降低毒副作用，已获新化合物专利。在应用于免疫重建不全艾滋病患者的随机对照II期研究中显示，雷腾舒可以提高CD4细胞计数水平和改善炎症指标，有望作为新一类治疗药物在国际上推广。
在艾滋病研究方面，需要联合大规模多中心临床研究、基础研究转化平台、政策研究转化平台以及研究支撑体系，从而攻克更多艾滋病诊疗的新难题。在临床上，后ART时代艾滋病的全病程管理需要聚焦艾滋病脆弱人群。
艾滋病脆弱人群
定义为具有以下任何一项的HIV感染者：
1）免疫重建不全；
2）具有≥1种合并症，包括代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾骨骼疾病，以及非艾滋病定义性肿瘤；
3）具有≥2种除了HARRT药物之外的长期用药；
4）年龄≥50岁、静脉吸毒者、焦虑/抑郁症患者。
此外，还要关注艾滋病的并发症，如心血管疾病、肝脏疾病等，这就需要组建以感染科医生为主的多学科团队（MDT）。随着医学模式的转变，我国艾滋病诊疗的重心已开始由专科医院向综合医院转移；攻克艾滋病临床研究难点，需要综合医院多学科合作、共同支撑。
参考文献
[1]Yang Hao，Yan Cui，Xin Hua Sun, et al. A study of HIV/AIDS : a ten-year of "four frees and one care" in China[J]. of & , 2014, 18(5): 369-374.
郝阳，崔岩，孙新华，等. “四免一关怀”政策实施十年来中国艾滋病疫情变化及特征分析[J]. 中华疾病控制杂志, 2014, 18(5): 369-374.
专家简介
李太生 教授
整理/感染前沿审校/李太生教授
*本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。