李太生教授：与时俱进的艾滋病诊疗“中国方案”
编者按：从1985年我国发现首例艾滋病患者开始，一场没有硝烟的战役在国内持续了近四十年之久，一代代中国艾滋病防治专家，不遗余力地探索适合国情的艾滋病诊疗“中国方案”。随着治疗模式和理念的变化，艾滋病诊疗“中国方案”的内涵也不断地更新丰富。在近日举行的“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”上，中华医学会感染病分会主任委员、中国医学科学院北京协和医院李太生教授带来了《艾滋病诊疗“中国方案”的创立与推广应用》的精彩报告。《感染医线》整理如下。
01 艾滋病诊疗1.0至3.0时代的变迁
李太生教授指出，世界艾滋病治疗相关研究可分为三个阶段：（1）1.0时代，也称“鸡尾酒前时代”，从1981年报告首例艾滋病患者，到1987年首个抗艾滋病药物齐多夫定（AZT）问世以及1993年首个二联方案AZT＋去羟肌苷（ddI）的研究探索。（2）2.0时代，也称“鸡尾酒时代”，此阶段有多个高效抗反转录病毒治疗（HAART）方案问世，并开始关注艾滋病患者的免疫功能重建。（3）3.0时代，也称“后鸡尾酒时代”，此阶段提出了免疫异常激活机制，并提倡“发现即治疗”的新策略，以及为患者提供更加全面的综合治疗服务。
艾滋病是一种慢性致死性疾病，自然病程约为8～10年。有学者将此病程比喻为“一列迫近悬崖的火车”（J. , AIDS,1996），艾滋病终末期或死亡是“悬崖”，而HIV病毒载量代表“火车的速度”，CD4细胞计数代表“到悬崖的距离”。在HAART有效控制病载的同时，科学家开始关注如何提高患者的免疫力，拉长“到悬崖的距离”。从1997年开始，李太生教授及全球其他学者创建艾滋病免疫重建理论，为艾滋病诊疗方案的研发提供了全新的视角。
随着艾滋病预防和诊疗模式的不断优化，全球攻克艾滋的信心愈加增强。联合国艾滋病规划署（）提出“2030年终结艾滋病流行”的承诺，要实现“4个95%目标”：95%感染者知晓感染状态，95%确诊者接受ART，95%接受ART的患者达到病毒学抑制，95%的HIV高危人群接受适当有效的综合预防。
02 抗艾“中国方案”的建立和完善
1985年，北京协和医院报道了我国首例艾滋病患者，揭开了我国艾滋病防治序幕。目前，我国有存活艾滋病患者超过120万人，但抗艾滋病治疗覆盖率、病毒抑制率均已超过90%。在这份来之不易的“抗艾成绩单”背后，是艾滋病诊疗“中国方案”逐渐确立和完善的艰辛过程。
我国于2003年全面启动艾滋病免费治疗的，在此之前，艾滋病防治面临病死率高、传染性强、治疗困难等挑战，亟须研究能够在全国推广的治疗方案。在国家紧急投入仿制药生产的同时，中国艾滋病防治专家也在不断探索适合国情的优化治疗方案。李太生教授团队联合全国13家医院研究的含齐多夫定和司他夫定组合方案达到了国外同类药物的等效水平，获得了世界卫生组织（WHO）的肯定，在2010年的艾滋病治疗全球报告中提到该研究成果。在此基础上，李太生教授团队进一步探索了司他夫定半年转换齐多夫定的优化方案，具有低毒、等效、价廉的优势，尤其是骨髓抑制、脂肪萎缩等不良反应发生率显著下降，该研究成果入选2017年第二届科协百篇优秀科技论文。目前，我国艾滋病治疗方案形成了“三驾马车”齐头并进的格局，包括：提供治疗“保底”的国家免费药；已经纳入医保支付的诸多新型治疗方案；以及引入国际先进治疗方案的自费药物。
李太生教授指出，总体上，我们坚持适宜国情的抗艾治疗“中国方案”：在2006年前后初建“中国方案”，以国产仿制药为主的有效方案，减少大规模病人死亡；2010年完善“中国方案”，探索更多效优、价廉、毒副作用小的治疗方案，进一步降低病死率和传染性；2018年则发展完善“中国方案”，创建艾滋病综合诊疗体系，初步提出免疫重建的新策略。
《中国艾滋病诊疗指南》的更新发布见证了“中国方案”的建立和完善。从2006年首版指南发布，到2021年第5版指南发布，指南的推荐方案始终结合循证医学证据和中国国情，不断优化我国艾滋病诊疗方案和经验，并依托指南巡讲在全国推广使用。2016年《科学》（）杂志高度评价道：李太生团队的科学研究极大地推动了中国艾滋病诊治进程；编写的《中国艾滋病诊疗指南》，推动了全国范围内艾滋病治疗规范化进程，且有效控制了新发感染。早在2018版《中国艾滋病诊疗指南》，即已提出HIV/AIDS全病程管理的理念，2021版指南进一步完善了全程管理的内容；这一理念也被2021版WHO指南所采纳。
03 我国艾滋病诊疗的挑战和研究热点
尽管“中国方案”的建立，极大地推动了我国艾滋病诊疗水平的提升，有效控制了艾滋病的传播，但我国艾滋病诊疗仍面临诸多挑战，包括流行病学、抗病毒治疗、免疫激活、预防策略推广等多层次的挑战。其中较为突出的问题是我国HIV/AIDS患者普遍发现较晚，2014年首次根据CD4计数水平判断感染情况的研究显示，我国有超过一半（55.2%）的新报告患者感染时间≥5年（郝阳,等.中华疾控杂志,2014）。中国疾控中心的监测数据则显示，我国2015—2021年晚发现患者（初始CD4＜200/mm3）比例大约从35%增长至40%，尤其是≥50岁患者的晚发现比例可达45%以上。除了晚发现比例较高以外，艾滋病患者老龄化和长期药物毒副作用等问题也越来越受到关注，包括艾滋病本身以及ART导致的心血管病、脂肪代谢异常、骨质疏松、肾功能不全、神经认知障碍等。
无论是晚发现患者的不良预后，还是老龄化进程的加速，慢性免疫激活和慢性炎症都发挥了重要作用，并且可以影响患者免疫重建以及病毒储藏库清除，成为近年来的艾滋病治疗热点之一。近年来，李太生教授团队在国际上创新应用中药雷公藤抑制的免疫激活策略来改善艾滋病患者免疫重建。雷公藤提取物羟基甲素是经过化学修饰的1.1类新药，在应用于免疫重建不全艾滋病患者的随机对照II期研究中显示，可以提高CD4细胞计数水平和改善炎症指标，相关研究成果已发表在柳叶刀子刊。随着临床研究的深入和临床经验的积累，李太生教授牵头发布了首个《艾滋病免疫重建不全临床诊疗专家共识（2023版）》，为艾滋病免疫重建不全的规范化诊疗提供参考。
李太生教授强调，“后鸡尾酒时代”需要关注艾滋病患者的全程管理，聚焦免疫重建不全、有合并症、合并用药以及有特殊社会学因素（≥50岁、静脉吸毒者、焦虑/抑郁症）的艾滋病脆弱人群。在临床诊疗中，需要利用多学科团队（MDT）交叉整合资源，弥补专科医院和专科医师的不足，从而达到以病人为中心，实现个体化诊疗和管理水平的提升，为患者带来更好的生存和生活质量。在艾滋病研究方面，则需要联合大规模多中心临床研究、基础研究转化平台、政策研究转化平台以及研究支撑体系，从而攻克更多艾滋病诊疗的新难题，不断优化艾滋病预防、诊断、治疗和监测、随访的全程管理。随着医学模式的转变，我国艾滋病诊疗的重心已开始由专科医院向综合医院转移；攻克艾滋病临床研究难点，需要综合医院多学科合作、共同支撑。
李太生
中国医学科学院北京协和医院感染内科主任，主任医师、教授、博士生导师
中华医学会感染病学分会主任委员、艾滋病学组组长，国家艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项总体组成员，《中华内科杂志》和《中华传染病杂志》副总编辑，《艾滋病》（AIDS）、《临床感染病》（ ）中文版主编
在国际上第一次提出艾滋病“免疫重建”理论，在我国牵头制定艾滋病诊疗指南，建立了艾滋病综合诊治体系，推动艾滋病由“不治之症”转变为慢性病，并创建了艾滋病抗病毒治疗的“中国方案”；首创中药雷公藤药物改善艾滋病和免疫重建不全；该系列研究入选中国医学科学院建院60年“十大科技成就”。在传染性非典型肺炎和新型冠状病毒感染等重大疫情中发挥了重要作用，创建了我国疑难感染性疾病和新突发传染病临床诊治模式，牵头形成了《北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（V2.0)》。在《科学》、《柳叶刀》、《柳叶刀区域健康-西太平洋》、《自然医学》、《细胞研究》、《新兴微生物与感染》、《临床传染病》及《艾滋病》与《临床传染病》等杂志期刊上发表论文432篇，他引10000多次
荣获国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖、华夏医学科技一等奖、2016年度法国医学科学院“塞维亚”奖、2016年度吴阶平-杨森医学奖、2018年度吴阶平医药创新奖，入选全球前2%顶尖科学家“终身科学影响力排行榜”、“新世纪百千万人材工程”国家级人选、国家首批“万人计划”科技创新领军人才、2020年度全国先进工作者等荣誉称号