何时开始液体清除？

为何要进行液体清除

Why

What is the of SHOCK

我们按照血流动力学的分类，会把休克分成四大类，但是对于这四大类休克，我们哪部分人群是ICU医生要给予重点的关注，那么这个我们心里必须非常清晰。比如说，心源性休克和梗阻性休克，我们还是以解决原发疾病为主，而不能把所有的精力放在液体管理上。比如心源性休克，是那个心梗赶紧的做，梗阻性休克，解除相应的因素，比如张力性气胸，这时候做液体管理肯定有一部分的效果，但是它往往取得效果是事倍功半。

所以，我们对液体管理，其实主要是针对两部分人群，一部分是分布性休克的患者，是ICU最常见的，感染性休克为代表，包括神经源性休克。另一个是低血容量性休克，这是容量的绝对的一个缺失，那么补液或者是容量的管理，其实目标很明确，而且临床相对而言，复杂程度不高，所以我们更多的精力或者难点放在分布性休克容量的管理，而且从临床的流行病学来看，低血容量性休克和分布性休克，低血容量休克和分布性休克加起来占整体休克类型80%以上，也就是说这个人群也更多，所以更值得我们进行关注。

那么，休克患者为何会有液体复苏的想法？

我们必须将液体进行清晰的一个分类，上述这张图非常非常重要。正常的血管内容量，分成张力性容量和非张力性容量，是什么意思呢？比如说我们拿个气球，气球的容积就50毫升，将这个气球里充了50毫升的气体，其实气球内外表面它是没有这种张力的，因为正好50毫升的容积放了50毫升的气体，哪怕再打1毫升的气体，它就会对气球的表面产生一个张力，那么这1毫升气体叫张力性的，之前的50毫升是非张力性的。

我们血管容量也是这样，血管内有一个固定的容量，充满的时候，它可能没有张，这时候理论上来说没有张力，再增加容量的时候，就会有跨血管壁的一个张力，也会产生一个压强，这时候我们称之为血压。所以我们必须要清楚，同样的血管内的液体其实是分成两大部分的，一个是张力性容量，一个是非张力性容量，但是非张力性容量是基础，只有非张力性容量达到上限，才在输入液体后转变成张力性容量，在我们临床起到重要作用的是张力性容量，但是如果是说某种因素导致容量的丢失，比如说低血容量性休克，我们通过血管的收缩减少非张力性容量，维持张力性容量。

但是当容量进一步的减少，从代偿进入到失代偿过程中，循环就维持不住了，那么这时病人的张力性容量下降，非张力性容量也在下降，临床就会有症状体征，比如低血压的表现。还有一个临床比较常见的分布性休克，分布性休克是外周血管池的溶解增大，所以导致容量相对不足。这时候因为有一部分张力性容量转化成非张力性容量了，所以我们为了维持有效的循环容量，要给病人补液。

如果大家对张力性容量和非张力性容量也有了非常清晰的了解，那么对于分布性休克的病人，我们补了液体，其实是额外的，也就是说这个病人容量本身绝对数量没减少，只是由于分布的异常导致容量相对不足，但是为了维持住病人的有效循环容量及血压，就外源性的输入了一些液体，其实就会导致病人容量的超负荷，哪怕输出1毫升，它的容量也比之前多了。

那么，更有效的方法是什么呢？

就是迅速恢复血管的张力，将这个张力从低的张力恢复到正常张力，那么我们就不用给病人输入液体。所以，基础理论清晰了，我相信下面和大家共同学习的内容就简单了。

液体过负荷

液体蓄积>基线体重的10%

新发现的凹陷性水肿、皮下捻发音以及比液体复苏前更明显的全身性水肿等

对于重症患者来说，容量过低病人灌注不能得到保障，容量过多就会造成组织灌注以及氧代谢各种问题。所以对于一个重症患者来说，在某一段时间或者某一个时点，它只有一个最适合的容量负荷，就要求我们ICU医生要掌握多种血流动力学评估的一个方法和手段给病人做及时的评估和治疗。

液体过负荷会导致心、脑、肾等的并发症，在这里不再赘述。

原因与结果

我们以肾脏为例。肾脏其实是临床比较容易观察到的，肾脏的功能我们往往可以通过尿量去简单评估。肾小球有效的滤过压只有10个毫米汞柱，肾脏回流系统的压力，比如说中心静脉压迅速上升，就会导致肾小球的滤过压变成0，肾脏就没有相应的一个功能，既是AKI的一个结果，也可能是导致AKI的一个原因。

没有灌注何谈功能？

对于任何一个组织器官其实都是这样的，没有灌注又何谈功能，所以，灌注是我们必须要保证的一个问题。

液体都去哪了？

我们又在想，输注这些液体都去哪了？将液体输注以后保持在病人血液循环之内，在动脉系统和微循环之间进行正常的一个分布，但是在疾病打击之下，往往会出现什么？一是容量的超负荷，二是毛细血管通透性增加，会导致输注的液体不听“指挥”，没有在有效的一个循环容量之内，跑到组织间隙，所以会带来血管性的器官功能障碍。

距离产生美？

对于液体复苏就是这样的，液体复苏组织水肿以后，“距离”是产生了，但是这些组织的氧供和二氧化碳的排出，包括其它有益物质进入到组织细胞都会产生障碍。

容量超负荷

影响组织器官灌注、毛细血管渗漏、组织细胞氧代谢障碍

液体治疗策略

for fluid

SOSD

《新英格兰》杂志的这篇文章，提到液体管理可以分四个阶段（SOSD）。第一阶段是挽救阶段，保证病人的灌注血压，先让病人活下来，随之而来我们可以通过各种监测手段优化血流动力学，包括液体治疗参数，然后通过一定的稳定期维持住病人现在的一个状态，包括这时可以采取器官支持的手段，最后采取一个降阶的办法，主要是通过超滤，也就是说通过血液净化和利尿剂来保证容量的一个负平衡。

ROSE

ROSE和SOSD本质思想没有什么太大差别。但ROSE更加的明确，包括将病人的损伤，分到分钟、小时、天等等。当机体在疾病的打击下，出现第一次的损伤，在几分钟之内发生，第二次损伤它是缺血的一个再灌注，大概几小时到几天，第三次损伤它是一个组织的广泛渗漏，第四次损伤就是当我们降阶时，有可能导致低灌注的一个风险发生。ROSE更关注于容量复苏这个领域。

对脓毒症患者，那么要输入白蛋白，第二个开始液体复苏时要考虑到应用正性肌力药物等，这是在第一个挽救阶段采取的策略。到了病人平稳阶段，我们避免了液体的一个过负荷，采取保守性液体复苏策略。到了降阶阶段，通过血液净化以及利尿剂，达到液体的一个负平衡。这是整体液体管理大的方面的一个策略。

Is it ?

if you wait too long, it's too late.

------Sarah

对于特别重的一些病人，也就是说特别需要我们ICU额外倾注更多精力的患者，其实完全按照这些所谓的策略，可能不能满足病人临床的需求，所以有些时候我们等的时间太长了，可能就过了最佳的时期。