无病生存超4年！TP53突变复发/难治性伯基特淋巴瘤患者使用「三明治」疗法获益显著！
携带TP53突变的伯基特淋巴瘤（BL）经标准化疗免疫治疗后通常预后不佳。过继性嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法可能成为治疗难治/复发（r/r）BL的新范式，但其疗效仍无定论。本文报道了一例携带TP53突变的r/r BL患者，经多方案化疗后未达完全缓解（CR），并且进展迅速。患者接受了三明治疗法（CAR19和CAR22 T细胞鸡尾酒疗法后达到了CR，然后接受自体造血干细胞移植（ASCT）和序贯的CAR19和CAR22 T细胞鸡尾酒疗法）后获得了长期无病生存。该病例的临床演变和分子特征可能为CAR-T疗法克服与TP53基因突变相关的复发提供一些指导。
伯基特淋巴瘤（BL）是一种高度侵袭性的B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），好发于成人和儿童。BL可分为局部型、散发型和免疫缺陷相关亚型，结外受累程度高，肿瘤进展迅速，导致死亡率高，其特征是MYC致癌基因易位介导的显著肿瘤增殖。随着NGS在临床的广泛应用，越来越多的基因突变被检出。其中，位于17号染色体短臂的编码p53蛋白的TP53是重要的抑癌基因，也是DNA修复、细胞周期停滞、细胞凋亡、衰老和自噬等过程中的重要因素。TP53是人类恶性肿瘤中常见的突变基因，存在于血液恶性肿瘤和各种实体瘤中，通常会引起核型异常。TP53错义和无义突变是许多肿瘤的驱动突变和预后因素，并直接影响细胞周期过程，这与疾病进展和不良预后相关。携带TP53突变的BL经标准的化疗免疫治疗后预后较差。原则上，预后随着肿瘤基因突变数量的增加而恶化。然而，一旦患者携带TP53突变，无论他们是否携带其他突变，预后都非常差。而且TP53突变患者的临床表现与基因突变特征相似，联合突变患者的预后无明显差异，提示TP53突变是决定性因素。
病例
患者26岁，于2017年8月因左颈部拇指大小肿块7个月就诊于当地医院。患者被诊断为IV期BL（图1）。淋巴结活检的形态学和免疫组织化学结果与BL一致。患者接受了1个周期的R-强化诱导化疗（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、多柔比星和地塞米松与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替），之后接受了1个周期的R--B，并于2018年转院治疗。然而，疾病进展，并发展为难治性BL II期。经R-EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星、利妥昔单抗）治疗和一段时间的抗CD19双特异性T细胞结合抗体（）治疗后，肿瘤病灶基本消失。之后采用R-IVAC化疗方案（利妥昔单抗、异环磷酰胺、依托泊苷和大剂量阿糖胞苷）进行治疗。
图1
然而，两周后，患者发现肿瘤再次生长，于2018年3月去医院进行进一步的诊断和治疗，结果诊断为BL IIA期（复发/难治）。左颈部见鸡蛋大小肿物，质地稍硬。治疗前PET-CT扫描显示左侧颌下腺区软组织肿块代谢增高，考虑淋巴瘤浸润（ 5-PS评分：5分）（图2A）。荧光原位杂交证实MYC阳性，而BCL2和BCL6阴性。NGS发现TP53、ID3基因1号外显子、DDX3X基因12号外显子、MYC基因2号外显子和PHF6基因突变。FC（氟达拉滨50 mg +环磷酰胺1600 mg）联合VP16 100 mg预处理3天后，于4月24日开始输注CAR-T细胞（CD22为6*10^6/ kg，CD19为2.3*10^6/ kg）。依次输注抗CD19和抗CD22 CAR-T细胞后，观察到细胞因子释放综合征（CRS），白细胞介素6和铁蛋白轻微短暂升高（图3）。对严重CRS（4级）进行连续肾脏替代治疗（CRRT）、血浆改变和大剂量甲泼尼龙冲击治疗。输注10天后，颈部肿块明显减少，质地变软。PET-CT显示左侧颌下区软组织肿块代谢减少，提示治疗后部分淋巴瘤浸润活动受到抑制（图2B）。与前次PET-CT图像（2018年4月3日）相比，病灶体积及代谢明显缩小。功能状态评分（KPS）为70%，左颈部可触及肿大淋巴结。经PET-CT证实为完全缓解（CR）。转肿瘤科行左颈部增敏放疗后，KPS为80%，但左颈部未见明显肿大淋巴结。
图2
图3
8月9日行BEAM方案预处理。于8月16日输注自体造血干细胞（2.205*10^6/kg CD34+细胞），分2次输注CD19（1.31*10^6/kg）和CD22（2.25*10^6/kg）CAR-T细胞。CD22 CAR T的两次输注剂量分别为1.70*10^6/kg和0.55*10^6/kg（2018年8月18日和24日）。CD19 CAR T的两次输注剂量分别为0.67*10^6/kg和0.64*10^6/kg（2018年8月19日和23日）。在此期间也观察到CRS（图3B）。9月复查骨髓细胞学，骨髓象显示巨核细胞增生降低。流式细胞术未见明显异常。外周血淋巴细胞亚群提示CD19+B细胞为0%；液体活检显示TP53突变为0%（图3C）。
11月PET-CT显示左侧颌下腺区有少许片状软组织影，代谢未增高（图2C）。考虑治疗后淋巴瘤浸润灶活性明显受到抑制。与前次PET-CT图像（2018年5月30日）相比，病灶体积及代谢明显缩小（ 5-PS评分：1分）。然后定期对患者进行复查。2019年4月PET-CT示左侧颌下腺区有少许斑片状软组织影，无代谢增高（ 5-PS评分：2分）。双侧颈部I-II区可见小淋巴结阴影，右侧个体代谢稍高。腹膜后可见小的淋巴结阴影，代谢未见增加。考虑炎性或非特异性淋巴结的可能性。随后，最新的PET/CT显示，与之前的PET/CT图像（2019年12月17日）相比，右颈部II区淋巴结大小相似，代谢略有降低（图2D）。临床治疗和疾病状态的时间线见图4。
图4
通过电话随访，确认患者状态良好，无病生存期超过4年，正在积极地开始新的生活。
TP53通常作为一种抑癌基因，但常因DNA结合域的错义突变而失活，导致蛋白质扩增、热稳定性下降、DNA结合和转录功能丧失。TP53突变加速基因组不稳定和癌细胞进化，并支持其生长和生存。TP53突变还介导干扰素（IFN）下调，抑制外源性细胞凋亡途径，并诱导免疫抑制性TME。值得注意的是，这些机制介导了CAR-T细胞毒性。TP53突变与CAR-T细胞毒性相关通路的失调相关，包括IFN和死亡受体信号通路。作为一种内在的肿瘤因子，TP53突变导致BL预后不良和潜在的耐药。综上所述，TP53突变患者的高复发率和早期复发可能是由于突变加速、肿瘤细胞增殖或活力增加、和/或干扰CAR-T细胞杀伤。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）检测TP53突变是监测CAR-T细胞疗法在NHL患者治疗后反应效果的潜在工具。在早期，ctDNA检测TP53突变可以预测患者的疾病进展和PFS，其水平还可以反映肿瘤负荷的变化。因此，对于TP53突变的患者，可以通过ctDNA检测TP53突变进行监测。
本例患者入院时病情危重，全身情况差，肿瘤进展迅速。因此，三明治疗法治疗的关键是先采用CAR-T鸡尾酒疗法，在达到CR且全身状况改善后，再进行ASCT联合序贯CAR-T鸡尾酒疗法。这是因为如果直接采用ASCT序贯CAR-T鸡尾酒疗法，效果可能较差，且患者极差的身体状况可能增加移植期间患者死亡的风险。此外，双靶向CAR-T鸡尾酒疗法可防止肿瘤抗原逃逸并减少CD19阴性复发，尤其是在TP53突变患者中。因此，最终采用上述CAR-T联合ASCT方案的三明治疗法，相对安全有效。
许多研究最近揭示了TP53突变是接受标准化疗的患者的独立预后指标。携带TP53突变的BL患者可能无法从强化化疗、单独ASCT或其他靶向治疗策略中获益。对于预后不良的BL患者，单独应用CAR-T治疗同样无效。一项研究评估了CAR 19/22 T细胞疗法对6名预后不良的难治性BL患者的疗效和安全性，其中3例患者最终获得客观缓解（50%）。然而，进一步采用ASCT联合CAR19和CAR22 T细胞序贯输注时，TP53突变的B细胞淋巴瘤患者的反应和生存情况良好，即使是移植前为SD/PD的患者也是如此。ASCT和CAR T细胞治疗具有潜在的协同作用。本中心一项开放标签的单臂前瞻性临床研究表明，ASCT联合序贯CD19/CD22 CAR T细胞鸡尾酒疗法在化疗无效的R/R侵袭性B-NHL中显示出较高的CR率和良好的安全性。CAR-T疗法可以克服分子不良特征来诱导缓解，包括TP53突变。ASCT治疗后的CAR19和CAR22 T细胞鸡尾酒疗法有望在TP53突变的BL患者中获得长期生存效果。对于TP53突变或早期复发、预后不良的高危BL患者，应首先使用CAR19和CAR22 T细胞鸡尾酒疗法控制疾病进展，然后在ASCT后应用CAR19和CAR22 T细胞鸡尾酒疗法，或尝试在CAR-T细胞治疗后选择性地巩固allo-HSCT（异基因造血干细胞移植），这可能是一个值得探索的方向。