鸡尾酒疗法在全膝关节置换术后镇痛的研究进展（娱乐时尚资料）

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后。在截骨完成后于关节后关节囊和深部软组织注入，假体置入后在关节周围组织、关节囊、股四头肌腱、残存脂肪垫和关节周围软组织中注入，切口关闭前在软组织中 注入 [2]

该方法与其它镇痛模式相比，可在直视下注药，操作简单，可根据损伤部位选择性注药，药物直达作用部位，可减少药量，减少药物不良反应，并提高注药的准确性和效果，可从源头上阻止疼痛的产生，保存肌力，有利于术后的功能锻炼。多篇 Meta 分析结果表明，局部浸润镇痛效果优于其它镇痛方式，减少阿片类药物使用，缩短住院时间，且不影响伤口愈合和增加感染等并发症发生率 [3-6]

一、方案内对比

关节周围组织中注药的用药方案有多种，常以局麻药为主要成分，可联合激素、肾上腺素、以及非类固醇类等药物。尽管“鸡尾酒”疗法在全膝关节置换方面的麻醉效果已经有了一定的报道，但其在药物配伍方面尚缺乏 共识。

1. 局部麻醉药：局部麻醉药简称局麻药，是通过提高神经冲动的电阈位、抑制去极化速度、延长不应期来发挥镇痛效应的。可单独或与其它药物配伍进行关节周围注射。在近来的研究里，局部麻醉的药物多采用罗哌卡因和布比卡因、左旋布比卡因等。其中罗哌卡因由于具有心脏毒性小，低浓度时感觉和运动阻滞分离的特点逐渐成为“鸡尾酒”疗法中主要的局麻药，且本身具有较明显的缩血管作用，使用时可不加入肾上腺素。Chen 等 [7] 发现，术中使用罗哌卡因及硫酸镁进行关节周围注射能显著减少术后阿片类药物的使用量，且几乎没有不良事件的发生。而左旋布比卡因作为布比卡因的 S- 异构体，是一种新型长效局麻药，相比于罗哌卡因，拥有着更长的作用时间。而在需要用到较大剂量时，左旋布比卡因相对于布比卡因，在心血管以及中枢神经系统方面的副作用相对较小。一项基于 56 例的随机对照研究结果提示，单次关节周围浸润注射左旋布比卡因、酮洛酸以及肾上腺素，在术后 6 h，患者羟考酮的使用量显著减少 [8]。Lo 等 [9]研究发现，将局麻药进行关节周围注射镇痛，会诱导软骨细胞死亡，而成年人的软骨细胞几乎没有能力进行再生，所以在使用高剂量的局麻药时应慎重。

2. 类固醇激素：类固醇激素具有强大的抗炎效果，目前术中局部浸润麻醉主要用的是中长效类，包括甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松等，可针对包括物理性、化学性、免疫性等多种原因引起的炎症反应发挥抑制作用。它能通过抑制血管舒张，降低毛细血管的通透性来减轻水肿与渗出。与此同时，它还能抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少如肿瘤坏死因子 a ( TNF-a )、白介素-1β ( IL-1β )、白介素 -6 ( IL-6 ) 等炎症因子的释放，降低外周敏化，进而达到镇痛的效果。Yue 等 [10] 发现，在“鸡尾酒”疗法中联合皮质类固醇表现出高度的有效性和安全性，能够加快术后康复以及减少非甾体药物的使用，且在随访的 1 年里，感染和肌腱断裂的风险并没有提高。近来研究表明，加入了类固醇激素之后可以同时在局部和全身抑制炎症，对于术后患者早期疼痛的缓解以及快速康复方面有着明显的帮助 [11]，而对于患者术后关节活动度也有着一定的作 用 [12]。尽管如此，类固醇激素的使用目前仍存在争议，Kim 等 [13] 发现，罗哌卡因联合吗啡和酮洛酸有着强而充分的麻醉镇痛效果，而加入甲泼尼龙并不能使患者得到额外获益。除此之外，含有类固醇激素的混合液应避免进行皮下浅部注射，以免增加伤口愈合不良和感染的风险。

3. 肾上腺素：肾上腺激素是肾上腺髓质的主要激素，可通过激动血管平滑肌上的 α 受体，引起血管收缩，从而延长药物的作用时间。一项随机双盲试验表明，术中加用 α2- 肾上腺素激动剂进行关节周围浸润注射，在术后早期有较低的视觉模拟评分以及护理疼痛评估 [14]。然而，鉴于其对心血管系统的影响，在面对高血压、器质性心脏病及冠状动脉疾病等患者应慎重，并且为了预防局部皮肤缺血坏死，皮下注射时不应加入肾上腺素。

4. AIDs：AIDs 作为创伤后疼痛管理的重要部分，对炎症及组织损伤造成的疼痛尤其有效，主要是通过抑制外周组织中前列腺素的产生，减少炎症介质释放，抑制血管扩张及组织水肿，减轻炎症反应；同时降低局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性而发挥镇痛作用。目前“鸡尾酒”疗法中主要用的是酮洛酸。 等 [15]研究表明在关节腔周围注射酮咯酸混合液可有效改善术后静息痛和运动痛，减少阿片类药物用量，明显缩短了住院时间。

5. 阿片类药物：阿片类药物作为一种中枢性镇痛药可以同时作用于中枢神经系统和周围神经系统，对于创伤、烧伤、手术、晚期癌症等引起的疼痛均有效。局部注射阿片类药物可延长麻醉的作用时间，一项针对于小鼠的研究试验提示，可待因作为一种强效的阿片类镇痛药，对于外周神经的作用是中枢神经的 2 倍 [16]。目前“鸡尾酒”疗法中多选用盐酸吗啡进行膝关节周围注射，一项 Meta 分析结果表明，使用布比卡因联合吗啡进行关节内注射拥有良好的镇痛效果，且短期副作用与安慰剂组无明显差异 [17]

6. 氨甲环酸：氨甲环酸作为一种人工合成的赖氨酸衍生物，可以竞争性地与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合位点相结合，从而阻止了纤维蛋白分解，发挥止血的作用 [18]。目前氨甲环酸在全膝关节置换中有多种应用方法，包括静脉内应用 [19]，关节腔内应用 [20-22]，以及联合应用 [23-24] 等。多篇研究提示，氨甲环酸不仅在术后失血方面发挥作用，在减少术后炎症反应、减轻关节肿胀以及缓解术后疼痛方面也有着显著的效 果 [25-26]。近年来，局部“鸡尾酒”联合氨甲环酸在全膝关节置换中的应用受到了越来越多的关注， 等 [27] 认为，“鸡尾酒”疗法以及氨甲环酸的应用作为关节置换

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术后管理的一环，对于加速康复起着重要的作用。 等 [28] 发现将氨甲环酸与“鸡尾酒”进行联合应用，可明显减少出血量和输血率。尽管多篇文献报道，围手术期使用氨甲环酸并不增加术后静脉血栓的发生率 [25，29]，然而在面对血栓形成高危患者、凝血功能紊乱以及正在使用抗凝药物的患者时，在用药方案的选择方面仍需慎重。

7. “鸡尾酒”疗法药物配伍：目前“鸡尾酒”疗法的药物配伍并没有统一的标准，局麻药既可单独使用，也可与其它药物联合应用。目前较常见的药物配伍是局麻药、肾上腺素加其它，其它包括类固醇激素、非甾体抗炎药、盐酸吗啡等。如 Fan 等 [30] 选用罗哌卡因 100 mg、倍他米松 ( 5 mg 二丙酸倍他米松及 2 mg 倍他米松磷酸钠 )、 10 mg 吗啡进行关节周围注射；而 等 [31] 则用罗哌卡因 300 mg、酮咯酸 30 mg、肾上腺素 mg 配成的“鸡尾酒”混合液于关节腔周围注射；日本的 等 [32]选择 300 mg 罗哌卡因、100 mg 酮洛芬、 mg 肾上腺素作为关节腔注射液。

二、不同方案的对比

随着现在越来越多的镇痛方法的应用，给临床医生提供了更加广泛的选择。目前比较常用的镇痛方法主要是硬膜外麻醉联合阿片类药物或者是全身麻醉联合股神经 阻滞 [8]

1. 口服镇痛药：包括 AIDs、对乙酰氨基酚以及阿片类镇痛药物等，其中又以 AIDs 为主。目前在膝关节置换围手术期应用较多的有传统非选择性 AIDs 类药物 ( 如双氯芬酸、布洛芬等 )，以及选择性 COX-2 抑制剂 ( 如塞来昔布、帕瑞昔布等 )。有研究报道，与安慰剂组相比，全膝关节置换术前 24 h 使用罗非昔布，并使用至术后 2 周，结果显示疼痛水平显著降低，呕吐、睡眠障碍等副作用也明显下降，而膝关节活动度明显增加 [33]。然而，围手术期使用非选择性 AID 仍存在胃肠道反应，年龄过大 ( 65 岁以上 )、有消化性溃疡病史、长期大量使用 AIDs 类药物、合用糖皮质激素、阿司匹林或抗凝剂的患者应慎用。

等 [34] 在小鼠模型上将局部浸润注射罗哌卡因与口服塞来昔布进行对比，发现前者有着更好的镇痛、抗炎效果。而田渊等发现，术前口服塞来昔布与“鸡尾酒”疗法在术后膝关节主动屈曲活动度、静息、活动状态下的目测类比评分及膝关节 KSS 评分方面无显著差异，而将这两个方案进行联合镇痛，其结果均优于其中任何一组 [35]，这或许能够给全膝关节置换术后镇痛提供新的思路。

2. 硬膜外麻醉：硬膜外麻醉作为一项已经较为成熟的技术，常被当作金标准而广泛应用于术后疼痛管理当中。它借助麻醉导管一次性或持续给予阿片类药物，在保留本体和运动感觉的同时，抑制疼痛信号的传导。然而一些新的基于证据的结果数据显示，硬膜外麻醉对术后患者所带来的好处并不如以前认识的那样，尽管它在缓解疼痛方面依然有一定的作用，这项技术在膝关节置换当中的应用也在慢慢减少 [36]

等 [37] 认为，相比于硬膜外麻醉来说，关节周围局部浸润注射拥有着更为显著的镇痛效果，可加快术后康复，减少术后恶心等事件的发生，而对术后阿片类药物的使用也相对较少 [38]。一项 Meta 分析也提示，相比于硬膜外麻醉来说，局部浸润麻醉是一个相对有效且安全的 选择 [39]

3. 股神经阻滞：采用局麻药进行股神经阻滞已经在全膝关节置换术中得到广泛应用。这种阻滞可以是持续的，也可以给予 1 次剂量。而阻滞的时间取决于长效局麻药的使用，现在比较常用的主要是布比卡因或罗哌卡因。其不足之处在于局麻药物在阻断疼痛信号在外周神经传导的同时，可能会对支配关节活动的运动神经元造成影响。 等 [40] 发现，与持续股神经阻滞相比，局部浸润麻醉在术后镇痛方面有着相同的效果，并且可以避免对股四头肌功能的影响。 等 [41] 提出，在关节周围局部浸润注射在术后 24 h 内有着更好的镇痛效果，而对阿片类药物的使用也相对较少。然而，针对这两种方案的对比目前仍存在争议， 等 [42] 发现，局部浸润麻醉与股神经阻滞拥有相似的麻醉效果，而前者仅在操作的便易性上占有一定的优势。多篇 Meta 分析也显示，局部浸润麻醉与股神经阻滞在术后镇痛方面并没有明显差异 [43-44]。股神经阻滞与“鸡尾酒”疗法对于接受膝关节置换术的患者来说，均是非常有效的镇痛方案，而这两种方法可以考虑作为多模式镇痛的一环 [45]

4. 患者自控镇痛：患者自控镇痛近年来在全膝关节置换术后镇痛方面应用广泛 [46]，主要分为静脉应用 [47] 及硬膜外 [48] 应用两大类。其主要优势在于镇痛用药的个体化，患者可根据自身情况调整镇痛药物的剂量，使用方法简便，起效快，减少疼痛时等待医护人员处理的时间。其药物选择一般分为中枢性镇痛药物 ( 如吗啡、芬太尼 等 )，周围神经镇痛药 ( 如局麻药 )，非甾体类抗炎镇痛药 ( 如氯诺昔康等 ) 等。而缺点在于药物的副作用，包括胃肠道反应及中枢神经系统抑制等。周武忠等发现，相比于自控式镇痛，罗哌卡因局部浸润的镇痛效果更好，并且不良反应也显著减少 [49]

总之，现有的证据表明：局部浸润麻醉作为一种较为新颖的人工关节置换术后镇痛方法，其有效性和安全性已得到了广大学者认可，加之操作简单，可作为多模式镇痛的重要一环，值得在临床上推广。随着现在越来越多的镇痛方法的应用，术中在接受常规全麻的基础上，术前予以外周神经阻滞联合术中应用关节周围局部浸润注射镇痛法，可以提供优良且持续的镇痛效果，且少有镇痛相关并发症，提高了患者满意度。将“鸡尾酒”疗法较为常用的药物配伍以及不同方案之间的镇痛效果进行整合比较，可为临床镇痛方案的选择提供更多的思路。

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