艾滋病日 | 免费还是纳入医保？抗艾滋病药物将走向何方？
艾滋病是由HIV病毒引起的，危害性极大的传染病。在我国，艾滋病的防治被划分入国家发展战略中，政府颁布了重视艾滋病患者的“四免一关怀”政策，国家也设立了艾滋病免费用药目录。至今，艾滋病免费用药的政策实施多年，免费艾滋病抗病毒药物治疗手册不断修改与完善，列入了更多的免费药品，覆盖了更广泛的人群，目前已经取得了一定的效果，但是艾滋病的现状仍不容乐观。因此有人主张取消免费的艾滋病抗病毒药物，统一由医保来解决，这样对艾滋病的预防与控制是否？请看本文对此的分析。
艾滋病是一种危害性极大的传染病，是由HIV病毒引起的。这种病毒存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物中，通过亲密接触传染给他人HIV感染了人体后主要破坏免疫系统，它把人体免疫系统中最重要的CD4+T淋巴细胞作为主要攻击目标，大量破坏该细胞，使人体丧失免疫功能。使得各种在正常人体内很少致病的细菌、真菌开始肆意猖狂作乱，人体内部开始不受监管地长出各种各样的肿瘤。而HIV在人体内的潜伏期不确定，最短为6个月，最长可达到10年以上，潜伏期感染者可以没有任何症状地生活和工作，从表面上看难以把他们和艾滋病患者联想到一起。
我国总体防治艾滋病的状态不容乐观。从2012年到2016年的五年间，中国共计有23.4万人新发艾滋病，其中6.2万人因艾滋病死亡。2017年的情形并没有好转的趋势，截至2017年10月份，中国共计有4.6万人新发艾滋病，其中1.2万人死亡。遗憾的是，目前还没有治愈艾滋病的特效药物，目前临床上的治疗可分为针对艾滋病病毒的治疗和针对由于免疫力低下导致并发症的治疗，而并发症才是大多数艾滋病患者的直接死因。因此现阶段的治疗目标是最大限度地、持久地降低病毒载量，重建和维持获得性免疫功能，提高患者的生活质量，从而降低HIV相关的发病率和死亡率。
在中国，治疗HIV是免费的
向大家介绍一个事实，在中国，治疗HIV是免费的。2002年以前，由于国内艾滋病药物缺乏，国内感染者除少部分可以获得国际公益组织的赠药外，大量艾滋病感染者需要自费购买高价的抗病毒药物，年人均治疗费用高达10万人民币以上。艾滋病药物国产化以后，治疗费用迅速降至5000元每年 。
2003年SARS疫情后，政府高度重视公共卫生安全，颁布“四免一关怀”政策，艾滋病的防治就此被纳入了国家发展战略，随后陆续在国内推广免费的艾滋病治疗药物。不仅如此，艾滋病感染者还能够获得定期的免费的病毒载量、CD4细胞检查和其他一系列免费检查，有些地区还会发放一定的生活补助，增强感染者的生活信心，其主要执行部门是各级疾控中心。
“四免一关怀”中的“四免”指的是：
农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病患者，可到当地卫生部门指定的传染病医院或设有传染病区（科）的综合医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗；
所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗等机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测；
对已感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务，及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂；
地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供免费义务教育。“一关怀”指的是国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。
原则上，享受免费药物的患者群体应当先证明自己经济困难，但实际操作上，国内艾滋病感染者只要提出申请，都可以获得免费药。再加上国家对艾滋病感染者的定义与标准不断更新，早先只有CD4细胞低于200个/mm3才给予治疗，而后放宽至350个/mm3，现行《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2016年版）》更是将治疗标准放宽至500个/mm3，基本和国际接轨。很明显，对于艾滋病群体，国家对他们采取积极引导，目的是使他们对生活重燃希望，防止他们做出反社会、反人类的行为。
那么，免费的药物包括哪些呢？从数量上来看，我国上市的抗HIV药物有22种，其中8种被收录在艾滋病免费抗病毒治疗药品名单中。其余14种则需医师根据HIV感染者病情需要、药物的可获得性以及HIV感染者的经济水平酌情使用。
艾滋病免费用药亟待调整
近年来，关于调整艾滋病免费用药目录的声音日渐高涨。2017年初，国务院办公厅发布的《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划的通知》，明确要求卫计、财政、税务、海关等多部门，要依据相关政策规定适时调整免费抗病毒治疗药品目录。在前不久刚刚召开的十九大中，便有代表向大会提交建议，增加免费抗病毒药品种类数量。
频繁出现的不良反应以及耐药性是呼吁调整艾滋病免费抗病毒用药目录的主要原因。一方面，艾滋病药物很容易和一些其他药物产生相互作用，例如结核病用药利福平，从而导致血药浓度下降；而另一方面，抗病毒治疗是终生的，HIV在药物的压力之下可能发生突变，发生耐药，HIV病毒一个关键位点的突变就会对依非韦伦产生耐药，另外一种全球越来越重视的问题是长期的低病毒载量，长期来看，这些患者将来会发生治疗失败和耐药。
对于中国超过50万的艾滋病患者而言，这无疑是一个好消息。自我国正式施行 “四免一关怀”政策以来，大量患者得以有机会接受正规治疗，也正因如此，近十年来我国艾滋病免费用药水平一直较为局限，同时也逐渐暴露出在药品疗效与不良反应上的缺陷。希望随着目录的更新，一批效果更好的国产药品以及进口药品将有望被纳入至免费目录中，艾滋病患者的药品可及性将得到进一步提升。
以现行《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2016年版）》为例，药品目录中新增了利匹韦林和多替拉韦。利匹韦林是非核苷类逆转录酶抑制剂，该药于2011年获美国FDA批准上市，2012年在我国正式获批，可与其他抗反转录病毒药物联合使用，并且相较现有同类药物的副作用更小；多替拉韦属于第二代整合酶抑制剂，其作用的HIV病毒靶点相对比较保守，不容易产生耐药性。在国内，多替拉韦的审评审批走的是“严重危及生命疾病的药品”的绿色通道。研究数据显示，如果使用多替拉韦联合两个核苷类药物的治疗方案，则可以获得比目前国家标准治疗方案更优的治疗效果。
抗艾滋病药物能否全部纳入医保？
对于艾滋病用药的一味降价甚至免费供应，并不是一个最理想的局面。因为免费的药物会使患者不珍惜，不重视，而控制艾滋病病情需要患者在医生指导下严格用药，随意停药、换药都有可能导致耐药现象的发生。这其中涉及到患者的用药自觉性以及依从性的问题，也是当前艾滋病诊疗中面临的一个重大问题。
医保收费会不会是更好的模式？我们看到2017年出台的新版国家医保目录中，不仅将现有免费抗艾滋病药物纳入医保，同时在医保乙类目录中还新增了部分药物，并规定国家免费治疗艾滋病方案内的药品各地不得进行调整，应直接纳入。因此 “取消艾滋病免费药物，全面实行医保化”的声音一直存在。
但是专家认为，艾滋病药物管理不能“一刀切”，应当艾滋病免费用药和医保用药应当采取并行发展的策略。一方面，艾滋病免费药物实施多年以来取得的成绩显而易见，对于我国的艾滋病防控发挥了重要作用，应当继续执行；另一方面，将部分艾滋病用药纳入医保也是方向之一，对于患者来说可以进一步提高药物的可及性，提高患者的依从性，也能一定程度上激励制药企业。
作者：秩家，985高校生命科学本科，知名一线高校生命科学硕士，曾任职于国内大型券商与咨询机构，现任投壶网专职编辑，对医疗大健康行业有深入思考与独道见解。