ci围术期心肌保护陈韵岱课件.ppt

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1、LOGO 1 PCI围术期心肌保护围术期心肌保护中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院陈韵岱陈韵岱 LOGO 2 冠心病冠心病PCI治疗的目标治疗的目标解除冠脉血管狭窄解除冠脉血管狭窄改善微循环灌注改善微循环灌注缓解心肌组织缺血缓解心肌组织缺血缓解症状，改善预后缓解症状，改善预后 LOGO 3 PCI留给我们的棘手问题留给我们的棘手问题围手术期心肌梗死围手术期心肌梗死 AMI PCI术后无复流术后无复流心肌缺血性损伤心肌缺血性损伤再狭窄再狭窄支架内血栓支架内血栓 4 PCI带给我们新的关注点带给我们新的关注点心肌保护心肌保护 5 PCI术中的缺血再灌注损伤术中的缺血再灌

2、注损伤再灌注血管损伤再灌注血管损伤无复流现象无复流现象心肌顿抑心肌顿抑再灌注心律失常再灌注心律失常 6 无复流是PCI术治疗中的棘手问题发生率高：发生率高：PCI总体发生率：0.614 AMI：2.414；亦有；亦有25%25%-50%50%的的报道报道 SVG：7.213.4 旋磨术：旋磨术：1.29.1 旋切术：旋切术：013.4 后果严重后果严重心肌缺血心肌缺血心室重构心室重构心力衰竭心力衰竭住院死亡和心梗发生率增加住院死亡和心梗发生率增加510倍倍 7 无复流是死亡或心梗的独立预测因子 Ref: S.et.Am Heart J 2003;145:42-6

3、 4264例患者中有例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比 3.6,P0.001）P0.001 P0.001 P0.001 8 及时发现无复流至关重要无复流的诊断心电图心电图 ST段抬高指数段抬高指数 TIMI血流分级血流分级校正的校正的TIMI血流桢数计数血流桢数计数(CTFC)心肌声学造影心肌声学造影冠脉内冠脉内血流、冠脉内测压血流、冠脉内测压其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核其他：双核素扫描、核磁共振、正电子

4、发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 9 心肌顿抑心肌顿抑( )( )心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍,1982,1982年由年由和和等首先提出等首先提出心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢

5、复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。复不匹配。一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象,病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生 10 心肌顿抑的病理生理改变心肌顿抑的病理生理改变发生于短时缺血发生于短时缺血(2(2-20min)20min)后再灌注后再灌注局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功

6、能存在心肌局部能量物质储备降低心肌局部能量物质储备降低电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常 18(2):10,1996 11 缺血后再灌注，氧自由基缺血后再灌注，氧自由基心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超负荷，钙结合蛋白异常超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张素酶系错位，内皮素，血管紧张素，热休克蛋白，热休克蛋白等释放等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍心肌顿抑的发生机制心肌顿抑的发生机制 Cir Res.76,1995,.Res.27,1993 12 不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全溶栓或溶栓或再通后心功能仍需再通后心功能仍需1 12 2周恢复周恢复心脏手术后最初心脏手术后最初4h(4h(高危患者持续高危患者持续24h)24h)不同程度双室功不同程