ESC 2017│陈韵岱：多维度审视DAPT指南，改善患者双抗治疗策略
ESC 2017
“针对这次指南更新，我们要在急性心梗指南、PCI指南、稳定型心绞痛指南及房颤抗凝指南的基础上，综合考虑DAPT指南的新变化。”这是中国人民解放军总医院陈韵岱教授在接受《门诊》杂志采访，解读ESC新版DAPT指南要点、亮点时所表达的观点。她认为，根据患者的具体情况制定个体化的治疗策略，是新版DAPT最核心的思想。
医 师 专 访
﹀
﹀
﹀
《门诊》
2016年美国更新了ACC/AHA冠心病患者DAPT指南，紧接着在今年的ESC期间，欧洲指南也进行了更新。您如何看待此次ESC DAPT指南更新的意义的？
陈韵岱教授
当前，众多指南都会突出双联抗血小板的药物使用以及联合抗凝药物使用的重要性，因此，DAPT指南的推出，其重要性不言而喻。此次ESC冠心病DAPT指南的更新不仅提供用药策略的选择，还对双抗使用的时长、出血风险控制、换药等等临床时常会遇到的问题给出了相对具体的解决方案，能够更好的指导临床实践。针对这次指南更新，我们要在比较急性心梗指南、PCI指南、稳定型心绞痛指南及房颤抗凝指南的基础上，综合考虑DAPT指南的新变化，多维度审视指南推荐，将其更好的进行整体化、个体化、本土化，指导中国患者。
《门诊》
DAPT治疗是临床治疗中的重要一环，新版DAPT指南所涉及的范围很广，并且与多个临床试验以及其他指南都有横向关联，从您的角度，您认为该指南更新的主要亮点有哪些？
陈韵岱教授
个人认为，新版指南的第一个亮点是在DAPT药物选择方面，新版指南再一次强调了替格瑞洛在ACS的优先地位，同时基于-TIMI 54研究增加了替格瑞洛在稳定性冠心病及心梗后患者中的相关推荐。。
对于没有禁忌症的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid）与阿司匹林联用。包括使用氯吡格雷预治疗的患者（I，B）。拟行侵入性治疗的NSTE-ACS患者，诊断明确后尽快给予替格瑞洛，在不能使用替格瑞洛时才给予氯吡格雷（Ⅱ a，C）。可以看到替格瑞洛在ACS患者中的推荐与之前国内外指南推荐是基本一致的，在这次指南中又进行了强调，同时特别提到了NSTE-ACS患者预治疗优先推荐，确诊后就应尽快给予替格瑞洛。在该次指南中PCI前P2Y12抑制剂预治疗提升为了IA推荐，但在中国大部分都是给予预治疗的，我们更需关注用药时机及药物选择。
行PCI的稳定性冠心病患者，在考虑缺血和出血风险后，可考虑给予替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷（Ⅱ b，C）。高缺血风险的心梗患者，若可耐受DAPT且无出血，推荐替格瑞洛60 mg bid联合阿司匹林用于12个月以上延长治疗（Ⅱ b，B）。基于-TIMI 54研究的替格瑞洛60 mg在长期的双抗治疗中的推荐，无疑对于稳定性冠心病或心梗后患者提供了新的治疗选择。但我们也需要关注到相应推荐级别并不是很高，在使用时我们还是需要综合判断出血与缺血风险，选择合适患者。
第二个亮点是关于DAPT疗程问题更加强调个体化。以往指南对于DAPT疗程问题的说明较为笼统，本次指南针对不同诊断、不同治疗的患者的DAPT疗程给出了详细建议和更新，同时推荐进行动态调整和评估DAPT时长:无论ACS患者接受了哪种方式的血运重建（PCI或CABG），推荐DAPT时程是12个月；无论植入DES/BMS或DCB(药物涂层球囊)类型，ACS患者均推荐阿司匹林+P2Y12抑制剂的DAPT持续12个月，稳定性冠心病患者持续6个月（I，A）；植入可吸收支架（BRS）ACS或SCAD患者，DAPT推荐进行至少12个月（Ⅱ a，C）；对既往有心肌梗死的ACS患者，如处于高缺血风险、能耐受DAPT，无出血并发症，DAPT推荐延长至12月以上（Ⅱ b，B）。指南除了以上普遍遵循的原则外还对于特殊人群治疗进一步具体化：对于有过支架内血栓形成的患者、下肢动脉疾病患者患者、接受过复杂PCI术等患者，DAPT用药时程也应该考虑延长。
针对DAPT疗程的判断，同时需评估DAPT获益与风险，如本次指南强调不应由置入支架的种类决定DAPT治疗时长，建议综合考虑患者的缺血与出血风险以决定DAPT治疗时长问题。推荐考虑使用不同DAPT持续时间的获益与危害的风险评分来指导疗程（Ⅱ b，A）。特别是提到一个新的风险评分—-DAPT评分，该评分由Hb、WBC、年龄、CrCl、出血史5个变量组成，相对简单，各项数据容易获得。高出血风险（例如-DAPT评分≥25分）的稳定性冠心病患者，应考虑3个月的DAPT（Ⅱ a，B）。对于高出血风险的ACS支架术后患者（例如-DAPT评分≥25分），应考虑6个月后停用P2Y12受体抑制剂（Ⅱ a，B）。该评分和DAPT评分一样都是用来指导双抗疗程的，可互为补充，对于临床有一定的指导价值。但是这两个评分均主要来自西方人群，是否适应于中国患者还有待验证，我们非常有必要在未来进一步探讨中国人群的风险评分以更好的指导中国患者治疗。
根据患者具体情况，综合考虑患者的缺血与出血风险以决定DAPT治疗时长问题，制定个体化的治疗策略，这是新版指南最关键、最核心的观点。当然指南针对出血风险的管理、与抗凝药物的联用等也有很多亮点，再此就不一一赘述了。
《门诊》
在应用指南指导实践时必须充分考虑到临床关键问题处理，该指南对于P2Y12抑制剂转换方法、CABG术前停药等都进行了更新，请您谈一下对于相关更新的看法。
陈韵岱教授
在DAPT治疗中，经常会遇到P2Y12抑制剂转换问题，这次指南对于如何换药给出了相对具体的推荐，使医生在日常操作中更加有据可循。对于之前服用氯吡格雷的ACS患者，不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期推荐其改用替格瑞洛180 mg负荷剂量,除非其有替格瑞洛禁忌证（I，B）。这条推荐主要是基于PLATO研究，对于出院后慢性期的患者，从氯吡格雷换为替格瑞洛不需要给予负荷剂量，直接氯吡格雷给药24小时后给予替格瑞洛90mg bid就可以。一般来说对于ACS患者不推荐替格瑞洛换为氯吡格雷，但如果有一些特殊情况，指南也给出了转换方法，从替格瑞洛转换为氯吡格雷不论是在院内急性期还是出院后慢性期，需要替格瑞洛给药后24小时给予负荷氯吡格雷600 mg。
这次指南针对CABG术前P2Y12抑制剂的停药时间进行了更新，与会专家很多也都表示很感兴趣。正在使用P2Y12抑制剂的患者，若需行非急诊心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少3天，氯吡格雷至少5天，普拉格雷至少7天（Ⅱ a，B）。之前指南替格瑞洛停药时间为5天，基于最近发表的真实世界研究，该指南将其缩短为了3天。特别要提到一点目前对于CABG后接受DAPT治疗尚缺乏充分证据支持DAPT治疗获益，指南建议评估个体出血和缺血风险，指导CABG时机和抗栓管理，未来这一部分证据还是需要进一步加强的。
总的来说，该指南的亮点着重强调了DAPT药物优化策略及治疗时长，将个体化治疗进一步升华和具体，以实现患者获益最大、风险最小，无论是从整体还是个体，从证据还是实践，都为我们做临床决策提供更好的指导。在临床操作中，我们还需要结合其余指南推荐及中国实践，多维度分析。
医师简介
陈韵岱
中国人民解放军总医院
主任医师、教授、博士研究生导师
现任中国人民解放军总医院心内科主任、老年心血管病研究所所长、全军心血管内科专业委员会主任委员、中华医学会心血管病学分会秘书长、女性心脏病学组组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管专委会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国心血管健康联盟常务理事、美国心脏病学会、欧洲心脏病学会委员。兼任《老年心脏病杂志》（SCI收录）主编、《中国介入心脏病杂志》副主编、《中华心血管病杂志》及《中国循环》等期刊编委。
END