CICI2016｜陈韵岱：DCB临床应用中国专家共识
2016年7月22～24日，第十三届心脏影像及心脏干预大会（）在北京国家会议中心如期举行。23日的“DCB & Best Cases DCB从共识到实践优秀病例论坛”上，中国人民解放军总医院（301医院）陈韵岱教授就“药物涂层球囊（DCB）临床应用中国专家共识”进行了详细解读。
一、背景
2013年，国内PCI（经皮介入冠脉治疗）达到454 505例，2009～2013年复合增长率为15%。随着冠脉疾病发病率的逐年升高，中国冠心病PCI和置入支架数量逐年增加。PCI的快速发展使得中国成为潜力巨大的介入治疗市场，呈现蓬勃发展的态势。2013年置入约68万个支架，每位患者的平均置入支架比例为1.5个，其中DES置入率高达99.50%。冠状动脉内支架置入术已经成为治疗冠心病的主要方法，随着置入量的提高，支架内的再狭窄（ISR）问题日益严重[ISR是指PCI后随访冠脉造影显示，靶病变（特别是支架段）血管内径减小≥50%]。此外，冠脉旁路移植术（CABG）的危险因素及禁忌症相对较多，再次置入支架可引发ISR和其他多次支架置入风险。单纯的球囊扩张术后二次再狭窄率高达27%。因此在这样大的临床需求下，药物涂层球囊的发展有很大前景。
二、药物涂层球囊DCB发展大事记
1997，证实药球所用紫杉醇可以抑制平滑肌的迁移和增殖，2003年，验证了局部紫杉醇和碘普罗胺给药的疗效，2004年，人类首个DCB治疗ISR的临床研究（-ISR）启动；
2007，-ISR结果发布：DCB显著降低LLL，TLR和MACE；
2009，B.Braun推出第一款具有临床循证证据的DCB；
2010，ESC/EACTS心肌血运重建指南：应考虑使用DCB治疗；
2011，德国共识专家组如何使用DCB推荐：单纯DCB策略可或得最佳效果；必须使用传统球囊进行预扩张；使用BMS,必须确保避免“地理性缺失”；
2013，德国共识专家组DCB治疗冠脉疾病推荐更新：对DCB的治疗ISR、小血管畸形、分叉病等作出了推荐；
2014，ESC/EACTS心肌血运重建指南：将DCB治疗ISR的推荐级别和证据级别提升为IA;SICI-GISE关于DCB治疗冠脉精兵立场声明：治疗BMS-ISRI A类推荐；治疗DES-ISR Ⅱa B类治疗SVD（＜2.75 mm）；Ⅱa B类推荐治疗分叉病变；
2015，NICE对DCB的推荐：在英国、德国、瑞士、南非、日本和巴西，DCB治疗BMS-ISR和DES-ISR较DES更具成本效益，应作为ISR的首选治疗方法。
三、DCB的作用机制及特点
1.作用机制：向冠脉血管壁释放抗增殖药物，抑制血管内膜增生。单次释放，长效抑制。
2.特点优势：无异物置入，保留了后续治疗的机会无聚合物机制，无金属网格残留，减少内膜炎症反应，降低血栓形成风险。缩短抗血小板治疗的时间（DAPT只需1～3个月）
3.DCB的临床适应证
3.1支架内再狭窄（ISR）
BMS-ISR
DES-ISR
3.2冠脉原发病变
小血管病变
分叉病变
3.3其他适应证
高出血倾向患者
口服抗凝药物的患者
近期进行外科手术的患者
血管内皮功能障碍或既往有亚急性支架内血栓史的患者以及拒绝体内置入异物的患者
四、循证证据
1.PCB、PES和POBA治疗DES-ISR的比较研究（ISAR--3）
研究目的：比较紫杉醇涂层球囊（PCB）、紫杉醇洗脱支架（PES）和传统球囊血管形成术（BA）治疗DES-ISR的疗效
研究设计：多中心随机开放标记的研究
纳入患者：于2009年8月3日至2011年10月27日在德国的三家中心纳入402例DES-ISR的患者，按1:1:1分为三组，接受PCB、PES和BA治疗
主要终点：6～8个月血管造影显示的直径狭窄
3年随访临床结果（见下图）
在死亡/MT方面，PCB与BA组的发生率相当。PCB组的发生率具有低于PES组的趋势，HR=0.55（95% CI：0.28-1.07）P=0.08
2.-China ISR
研究目的：
在非欧洲患者群体中，比较紫杉醇涂层球囊（PCB）血管形成治疗冠脉DES的疗效
研究设计：
前瞻性、多中心、随机单盲对照非劣效性研究
入组患者：
220例冠脉DES-ISR的中国患者，以1:1分别接受PCB或紫杉醇涂层支架（PES）治疗
主要终点：
9个月时的节段内LLL（见下图）
PCB组0.46 ± 0.51 vs PES组0.55 ± 0.61；差值-0.06, 95% CI：-0.23-0.10；P非劣效性=0.0005。预设的非劣效性终点（LLL）成立，PCB的有效性不劣于PES
12个月临床随访结果（见下图）
无论是意向性治疗分析还是接受治疗分析，两组的MACE事件（心源性死亡、靶血管相关的MI和缺血驱动的TLR）发生率无显著差异
五、DCB中国专家共识：使用流程
1.预扩张的一般原则：使用传统或半顺应性球囊，球囊/血管直径比率0.8～1.0，使用适中的压力（8 atm～14 atm），以避免夹层。如果扩增不充分可以考虑选择非顺应性球囊或切割球囊进行充分预扩张；也可以辅助血管成像技术（IVUS, OCT），功能性测试（FFR）。
2.判定预扩张效果：充分预扩张后，依据预扩张结果，判断是否适用进行DCB治疗。只要同时满足以下三种状况，才能适用药物球囊治疗：血管没有夹层，或者A、B型夹层；TIMI血流Ⅲ级；残余狭窄≤30%。否则，采用其他介入治疗方法。
3.DCB治疗：DCB直径要与血管直径匹配（参考直径比率为0.8～1.0），建议贴壁扩张持续30～60秒；扩张药物球囊时使用命名压7 atm～8 atm,以避免夹层。DCB是输送药物的工具，不能试图用其解除病变部位狭窄；使用DCB时，为避免预处理部位或支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”，确保DCB覆盖预处理部位长度并超过边缘个2 mm。DCB进入人体后应2分钟内送达病变部位。
4.术后双联抗血小板治疗：单纯使用药物球囊时，术后双抗治疗为1～3个月。如果联合支架治疗，按照所用支架的双抗治疗要求给药。
5.DCB使用的其他注意对象：手勿触摸药物球囊部位，勿以生理盐水或其他液体浸泡，以免引起药物丢失；球囊为一次性使用装置，不能重复使用，因为球囊扩张后药物几乎全部释放到病变部位，重复使用并不能达到输送药物的效果；如果DCB在使用后严重夹层，需要补救性置入DES，且要确保药物球囊覆盖区域长度并超出DES边缘各2 mm～3 mm，避免支架部位与药物球囊之间的地理缺失。