托克逊县托克逊伊拉湖龙鑫化工有限公司停工项目“5·10”一般机械伤害事故调查报告（公示稿）
2024年5月10日9时40分左右，托克逊县龙鑫化工有限公司停建项目（以下简称“5”）洗砂机安装调试过程中发生机械伤人事故。 ·10”事故）。 ），造成1人死亡，直接经济损失220.417万元。
5月10日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理规定》、《安全生产事故报告和调查处理实施办法》等相关法律法规， 《新疆维吾尔自治区生产安全事故》，托克逊县人民政府组织县应急管理局、公安局、人力资源社会保障局、工商联工会等部门派员成立“5·10”事故调查组，组织对事故进行调查，同时邀请托克逊县纪检监察局介入事故调查。 。
事故调查组按照“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则和“四不漏”的要求，通过现场勘查，对事故进行了认定。现场考察、访谈、调查取证、技术分析、综合分析。事故发生后，查明事故原因，确定事故性质和责任，提出事故处理建议和整改预防措施。
事故调查组认定“5·10”事故造成1人死亡，最终认定该事故为造成1人死亡的责任事故。
一、事故发生单位概况
（一）托克逊县隆鑫化工有限公司简介
托克逊县隆鑫化工有限公司（以下简称“隆鑫化工”）位于托克逊县依拉湖镇。于2015年6月2日在托克逊县注册成立，统一社会信用代码XXXXX，法定代表人：刘某某，注册资本XXX万元，是浙江富江新材料股份有限公司的全资子公司。经营范围：化工产品（危险化学品除外）、建筑材料、农产品的销售。公司主要从事碳酸锶、氯化锶、金属锶、硫磺等产品的研发和生产。
（二）隆鑫化工年产5000吨金属锶建设项目简介
隆鑫化工年产5000吨金属锶建设项目于2015年6月获批，2015年7月开工，2017年一期工程竣工。2018年7月1日，托克逊县安监局依法执法检查中，发现该公司存在安全设施与生产设施未同时投入使用等隐患。责令停产停业，龙鑫化工停电。 2021年，隆鑫化工成立金属锶建设项目（一期）续建、新建、技改筹备组，开始办理相关手续。 2023年3月3日，县发改委同意该项目分两期建设。一期项目：主要规模为产品碳酸锶/a；副产硫磺2600t/a生产装置及配套辅助设施。二期工程：5000吨/年金属锶。截至目前，龙鑫化工项目重大工艺变更尚未获得自治区应急管理部门审批。
公司聘任宋为董事长，刘为总经理，李为常务副总裁，刘山为总工程师，崔为生产总监。由于项目正在建设中，宋董事长和刘总经理负责项目建设手续的审批，已长期缺席公司。公司工作由常务副总裁李主持。
（三）事故现场情况
1、事故地点：事故地点位于龙鑫化工东北角轮式洗砂机北侧。
2、洗砂机事故情况： 设备名称：轮式洗砂机；规格型号：双罐；功率：7.5kw；额定电压：380V；外形尺寸：3.5×1.9×3m；技术要求：洗砂机的孔径大于10目。
3、洗砂机安装调试作业：2024年2月21日，隆鑫化工与湖南国发机械设备有限公司签订《机械设备定制合同》，向湖南国发机械设备有限公司定制采购固定式一台石料筛分机、高效制砂机、细砂回收脱水、砂轮、轮式洗砂机、细砂回收脱水一体机等机械设备24日，龙鑫化工定制的上述设备抵达工厂。 4月26日，隆鑫化工组织人员开始安装设备。 5月6日左右完成设备安装，5月8日开始设备调试。5月10日，轮式洗砂机调试时发生机械伤人事故。
4、法医鉴定：经托克逊县公安局刑侦大队法医检验，初步分析，事故系操作人员头部卡在洗砂机转轮和水箱上沿造成的。 ，导致其死亡。
二、事件发生及救援情况
（一）事故是如何发生的
5月10日8时30分左右，李某某组织崔某某、刘某某、卞某某、张某某、苏某某、王某某等人对新安装的设备进行调试。
8时40分，刘先生发现洗砂机里没有沙子出来。他怀疑第二层跳汰机出现故障，于是切断了跳汰机电源，并组织苏、王继续在地面调试洗砂机。王某某、卞某某在跳汰机上铺设了碎石垫层。李某某、崔某某、张某某继续在地面调试洗砂机。
9时40分左右，姚某到现场给李某送了水杯。李、崔、姚、张三人在洗砂机西侧聊天。崔独自去洗沙。制砂机北侧。
9时45分左右，刘某、马某到达工地。检查中，刘某发现崔某躺在洗砂机旁，头朝北，脚朝南，头部有血迹。
（二）事故应急救援情况
发现崔某某倒地后，刘某某打电话给李某某，张某某立即切断设备电源，李某某拨打了120。
10时10分，120救护车到达现场，将崔某救出。确认无生命迹象后，拨打110报警电话。
10时20分，依拉湖镇派出所赶到事故现场，封锁事故现场进行防护。
10时50分，县应急管理局赶到现场。
11时35分，法医到达现场对事故现场进行调查。
12时50分，法医现场对尸体进行检查，结合调查，排除刑事案件。分析显示，死者崔某某因颅脑损伤、颅骨骨折导致出血死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况：事故造成1人死亡。
（二）人员基本信息：崔某某，男，55岁，汉族，高中文化，身份证号码：XXXX，户籍地址：XXXXX。于2022年3月11日与隆鑫化工有限公司签订劳动合同，合同期限为2022年1月1日至2022年12月30日。劳动合同将于2022年12月30日续签。合同有效适用于：2023年 2024年1月1日至2024年12月30日。
（三）直接经济损失220.417万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
停工期间，隆鑫化工非法组织人员安装调试设备，未对洗砂机转动部位安装防护罩。该公司生产总监崔某某违反规定，将头插入正在运转的洗砂机内观察洗砂机。洗砂机的运行状态导致头部卡在洗砂机的转轮和水箱的上边缘，导致其死亡。这是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、企业法律意识、安全意识淡薄。龙鑫化工项目停建期间，仍冒着未通过自治区安全条件审查和安全设施设计审查而非法组织设备安装、调试的风险。
2.企业安全培训教育不到位。龙鑫化工停建项目没有对员工进行安全生产专项教育培训，只是在会议上口头强调。员工安全意识淡薄，导致员工违规操作。
（三）未及时修订安全操作规程等相关制度、规定的。龙鑫化工项目未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定组织修订自身安全生产规章制度和操作规程。未对员工进行相关规章制度和操作规程的教育和培训，导致员工不具备必要的安全生产知识，不熟悉相关安全生产规章制度和操作规程，不掌握安全生产操作技能。他们的立场，不了解事故应急响应。处理措施，不了解自己在安全生产方面的权利和义务。
4、安全风险识别不到位，作业前未进行安全技术交底。龙鑫化工暂停项目设备安装调试前，未进行安全风险排查，对设备“旋转部件无防护罩”的安全风险视而不见。作业前未对相关作业人员进行安全技术交底。
5、工作现场控制不到位。隆鑫化工暂停项目安装调试新购设备时，未对作业现场进行控制，未限制作业区域人数；设备调试时未对设备安全进行评价，未检查设备安全防护措施。 。
（三）事故性质
事故调查组认定，“5.10”事故中，隆鑫化工未经自治区安全条件批准，擅自组织人员安装、调试设备，操作人员违规作业，造成1人死亡。人。最终确定这就是事故的原因。该事故系责任事故，造成一人死亡。
五、相关责任人和责任单位的处理建议
（一）相关责任人处理建议
1、责任人因死亡免予起诉
（1）崔某某，龙鑫化工停产项目生产负责人。其安全意识淡薄，未严格履行安全生产职责，未遵守公司安全生产规章制度和操作规程。他应对事故的发生负直接责任。鉴于其事故后死亡，建议免除其责任。
2、相关责任人处理建议
⑵宋龙鑫化工董事长。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，对本单位安全生产工作进行监督检查，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项规定，事故发生的主要责任人。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，对托克逊县应急管理局处上一年度收入40%（ 2023）。惩罚。
⑶刘某某，龙鑫化工法定代表人、总经理。未认真履行安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制，对本单位安全生产工作进行监督检查，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项规定，事故发生的主要责任人。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，对托克逊县应急管理局处上一年度收入40%（ 2023）。惩罚。
⑷李某某，龙鑫化工副总经理（负责暂停项目日常管理）。未严格落实“一岗双责”工作机制，未认真履行安全管理责任，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对安全生产监督检查违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项规定的，应当承担主要责任。责任对于事故的发生。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对托克逊县应急管理局处上一年度收入40%的行政罚款（ 2023）。惩罚。
⑸刘某山，龙鑫化工总工程师。未检查本单位安全生产状况，未及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理建议，违反安全生产法第二十五条第一款第（五）项规定的中华人民共和国；未制止和纠正违规、强行冒险作业、违反操作规程行为的；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项规定的；未监督本单位落实安全生产整改措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二条规定的，依照第十五条第一款第（七）项的规定，承担下列责任：事故发生的主要责任。
建议：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《安全生产事故罚款处罚条例》第二十条第一款第（一）项规定，托克逊县应急管理局给予一年收入25%的行政处罚（2023年）。
（二）事故单位处理建议
隆鑫化工停工项目安全生产主体责任落实不全面，全员安全生产责任制落实不严格，职工安全培训教育不到位，员工安全意识淡薄，作业现场安全监督管理不到位，存在违规行为。指挥和非法操作。根据《安全生产事故罚款处罚规定》、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、第十四条第一项第二项规定，建议托克逊县应急管理局处以XX万元罚款。
六、事故整改及预防措施
针对事故暴露出的问题，事故调查组向相关单位提出以下整改建议：
1.增强依法经营意识。隆鑫化工必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》等法律法规确保项目建设合法合规。 ，杜绝“先建后建”违法行为的发生。
2、落实企业主体责任。隆鑫化工必须吸取事故教训，严格落实各项作业安全防护措施，发现安全问题及时整改。强化内部管理人员责任，明确职责，依法履行安全生产管理职责。加强企业内部安全管理，严格执行各项规章制度，坚决杜绝管理制度与实际操作之间的“两张皮”现象。要加强现场作业管控，及时制止和处理违法作业，严防此类事故再次发生，严肃查处“三违”。
3、加强安全生产培训教育。隆鑫化工要加强安全质量教育培训，强化全员安全生产责任意识，切实提高员工安全技能，夯实安全生产基础。
4、隆鑫化工必须识别经营中关键环节的危险点和风险，并针对风险降低措施一一检查落实。根据作业情况，明确作业任务、作业目标、作业危险点、安全技术措施和作业环境。开工前，进行安全技术交底，查找潜在风险点，分析施工作业危险因素，有效筑起安全屏障。
5、隆鑫化工应加强作业现场安全控制，严格落实作业现场管理，设立作业领导者、现场管理人员、监护人，落实现场检查监督职责，严格控制作业现场人员数量。